Chirurgie des ésotropies Claude Speeg-Schatz
Introduction

Vu l’importance du sujet, ne seront volontairement pas traités les techniques de chirurgie réglable, le décalage vertical des droits horizontaux pour le traitement des hyper et hypotropies, les techniques du traitement des syndromes alphabétiques, les techniques de suppléance (transpositions).
Les indications et les dosages feront l’objet du thème du Professeur André Roth.
Il s’agit d’une microchirurgie. La chirurgie des muscles oculomoteurs porte sur leur partie antérieure intra et sous-ténonienne. Il existe deux voies d’abord pour les muscles
: transconjonctivo-ténonienne et limbique. Pour les obliques inférieurs, la voie périphérique en deux plans (en temporal inférieur) est intéressante lorsque ces muscles sont opérés isolément.

Les techniques d’affaiblissement musculaire
Historique

En 1839, Dieffenbach a décrit pour la première fois la myotomie posant les problèmes de divergence secondaire et de rétraction caronculaire.
En 1
857, von Graefe a décrit la ténotomie partielle. En 1907, Bielschowsky a décrit la ténotomie contrôlée. Les deux techniques ayant des effets partiels.
En 1
922, Jameson a décrit pour la première fois le recul avec refixation sclérale. Ce procédé de Jameson a une terminologie variable: récession, rétroposition ou rétroinsertion. C’est le procédé d’affaiblissement le plus utilisé.

La technique classique

Elle consiste à effectuer un dégagement musculaire et un test d’élongation musculaire. Le muscle est chargé sur le crochet de Bangerter après cautérisation des vaisseaux musculo-ciliaires. Les fils de suture tressés 5/0 ou 6/0 sont placés sur les deux extrémités du tendon, serrés par 2 nœuds simples inversés. Le tendon est sectionné à sa base.
Dès la section achevée, il faut néanmoins prendre un certain nombre de précautions notamment s’assurer que l’amarrage des sutures au tendon est solide et s’assurer que le muscle est bien libre par rapport au globe sans aucune attache fibreuse postérieure.
La refixation se fait à la pince fine de type Bonn ou Castroviejo par un point scléral de réinsertion marqué au compas, l’aiguille du fil étant passée dans la sclère en décalant le passage scléral de 1 mm permettant un étalage transversal du muscle. Cette aiguille droit rester visible.
La suture est nouée par deux nœuds doubles inversés. La section des fils se pratique à 1 ou 2 mm des nœuds. Il est parfois nécessaire de rajouter un point en U pour rendre l’extrémité du tendon rectiligne. Il est important de vérifier qu’il n’y a pas de tissu ténonien dans les sutures pour éviter des kystes d’inclusion.
Le recul avec anses et ténotomie contrôlée (selon Gobin) augmente l’étendue du recul sans reculer davantage le point de l’amarrage scléral du tendon (c’est-à-dire au-delà de 5-6 mm).
Selon les auteurs, ce recul se fait avec ou sans recul de l’amarrage scléral à l’aide d’une sonde coudée dont la 1/2 circonférence est égale à la longueur de l’anse.

Les autres techniques d’affaiblissement musculaire
• La ténotomie libre et partielle est dépassée mais reste possible pour le droit latéral;
• La ténotomie médiane selon Gobin aboutit à une section des 8/10e centraux du tendon et équivaut à un recul d’environ 1 mm.

Le principe du recul musculaire est de diminuer l’extension longitudinale du muscle, de raccourcir son arc de contact, de diminuer la tension passive qu’exerce le muscle, de diminuer sa force contractile et de ce fait de réduire les forces actives et passives de ce muscle.

Les techniques de renforcement musculaire

On parle d’avancement, de résection, de myectomie, de ténectomie ou encore de plissement musculaire.

Le plissement musculaire

Il a été décrit en 1883 par Wecker puis repris en 1893 par Savage. Il a l’intérêt d’être moins traumatisant et réversible les 48 premières heures.
Il nécessite des précautions
:

• L’épargne des vaisseaux ciliaires antérieurs en ne les incluant pas dans la boucle des sutures (ni ligature, ni section);
• Chaque suture est passée d’arrière en avant dans la sclère sur 2 à 3 mm
;
• Le pli doit être précautionneusement étalé.

La précision du plissement musculo-tendineux tient à:

• La position exacte des sutures sur le muscle;
• La position de l’orifice postérieur du tunnel scléral dans l’alignement de l’insertion du muscle
;
• La traction égale sur toute la largeur du muscle.
La résection musculaire

Le globe est tenu à la pince de Bonn ou de Castroviejo à l’insertion. On utilise un fil résorbable 5/0 ou 6/0 passé d’avant en arrière dans chacune des moitiés de l’insertion et à travers le muscle en U.
La distance de résection est mesurée au compas. Le myostat est placé et serré de façon intense. La cautérisation des vaisseaux ciliaires doit se faire en avant de l’insertion tendineuse. On désinsère le tendon à sa base et on sectionne les attaches fibreuses du muscle par rapport au globe.
Le principe du renforcement musculaire est de raccourcir le muscle. Il s’en suit un affaiblissement de sa force active. Une augmentation de son extension longitudinale et une augmentation de sa tension passive.

L’opération dite du fil de Cüppers ou ancrage postérieur

Elle a été décrite en 1972 par Cüppers sous le terme de Fadenopération. En français, on parle plus volontiers d’opération du fil de Cüppers ou ancrage postérieur. Deller en 1977 a parlé de myopexie rétro-équatoriale.
Le principe de la chirurgie du fil est d’exercer une action de freinage en fixant le muscle en arrière de son arc de contact. Il s’agit d’un freinage progressif dans le champ d’action du muscle qui agit sur l’équilibre statique en réduisant l’angle minimum (son action est d’autant plus grande que l’angle est grand au départ) et en agissant sur l’équilibre dynamique par réduction de l’influx innervationnel du muscle.
La chirurgie de l’ancrage postérieur est une chirurgie rétro-équatoriale qui nécessite une spatule d’aplanissement du globe pour sutures rétro-équatoriales de Thomas (indique la distance de 14 mm d’arc) ou un marqueur d’Amsler (en mm d’arc) ainsi qu’un écarteur de Bonn (6 mm).
Différentes techniques d’ancrage musculaire ont été décrites selon Cüppers (technique originelle dont laquelle on passe dans la sclère en dessous du muscle deux fils 5/0 non résorbables doublement armés à la distance voulue de l’insertion, les freins sont ensuite passés à travers le muscle en regard de leur point d’émergence sclérale à la même distance de l’extrémité du tendon). Il s’agit ainsi de sutures paramédianes épargnant le centre et les bords.
L’ancrage marginal selon de Decker et Conrad ainsi que le sanglage musculaire que nous pratiquons, réalisé par un fil de 5/0 non résorbable comporte deux passages symétriques par rapport au corps musculaire.
Chaque passage débute à 2 mm en dehors du muscle et l’aiguille faufile la sclère à mi-épaisseur sur 4 à 5 mm entre la vortiqueuse et le trajet radiaire de l’artère ciliaire longue postérieure vue par transparence. Le fil est barré au-dessus du corps musculaire par une double clé qui coulisse à volonté. Celle-ci permet de doser la tension du serrage à un niveau modéré mais suffisant.

L’affaiblissement de l’oblique inférieur
Recul contrôlé selon Fink

C’est le recul avec refixation sclérale.
Après abord de l’oblique inférieur, on vérifie que tous les fils postérieurs de l’oblique inférieur soient bien sur le crochet. Cet oblique inférieur est sectionné sur une ligne droite de l’angle antérieur de l’insertion, tangente au globe. Le fil de suture est placé à l’angle antérieur et à l’angle postérieur de l’extrémité musculaire. La réinsertion de la suture se fait au niveau de la sclère. À l’aide d’un instrument à deux branches à angle droit de 6 mm, l’une étant placée à l’extrémité inférieure de l’insertion du droit latéral, l’autre vers l’arrière. L’extrémité est ainsi à 8 mm de l’angle antérieure de l’insertion primitive de l’oblique inférieur. Puis on effectue la suture de la capsule de Tenon et de la conjonctive.

Recul contrôlé avec antéroposition selon Gobin

La réinsertion de l’angle antérieur de l’oblique inférieur se fait sur l’équateur à mi-chemin entre le bord inférieur du droit latéral et le bord temporal du droit inférieur.

Référence

1. Roth A, Speeg-Schatz C. La chirurgie oculomotrice. Ed Masson, Paris, 1995.