But et obligations du traitement médico-chirurgical des ésotropies Maurice-Alain Quéré
Introduction

L’évaluation des résultats du traitement des ésotropies est un des « romans noirs  » de l’ophtalmologie. En effet, depuis la fin du XIXe siècle, une foule d’auteurs n’ont cessé de clamer l’excellence de leurs thérapeutiques et la qualité des succès qu’ils obtiennent. Cependant si on se livre à l’analyse des centaines de publications consacrées à ce thème, on est frappé immédiatement par la totale disparité des critères sensoriels et moteurs requis, ainsi que des délais d’évaluation. Dans bon nombre de travaux, ils ne sont même pas mentionnés et les critères se limitent aux qualificatifs de bons, moyens ou mauvais résultats.
Lors de la discussion du rapport sur la chirurgie des strabismes en 1
984 à la Société française d’Ophtalmologie ont été rapportées plusieurs statistiques triomphantes faisant état de 90 à 95  % de « bons résultats  », de surcroît obtenus en un seul temps opératoire. Étant donné que dans la très grande majorité des ésotropies, les désordres innervationnels sont prédominants et que notre chirurgie musculaire ne peut être à leur égard que compensatrice, de telles assertions se heurtent à une véritable impossibilité physiopathologique.
Affirmer que ces succès thérapeutiques complets sont souvent rapides est tout autant sujet à caution
; on sait qu’une telle éventualité est le fait d’un très petit nombre d’ésotropies normosensorielles tardives et de strabismes accommodatifs purs. Bien au contraire, tous les cliniciens savent que dans la majorité des ésotropies, il existe un très lourd contentieux de l’ensemble sensori-moteur visuel, dont la réhabilitation est toujours un travail de longue haleine; elle demande du temps et des efforts, d’autant qu’il n’y a pas de méthodes miracles, médicales ou chirurgicales.

Les analyses statistiques rétrospectives

En dépit des progrès thérapeutiques réalisés au cours des années soixante-dix, l’École de Nantes ne partageait nullement cet optimisme. Aussi, nous avons procédé en 1983 à l’analyse informatique rétrospective de l’évolution à long terme (plus de 3 ans après la fin du traitement) de 1552 cas d’ésotropie. Cette étude rétrospective, donc obligatoirement sommaire, a cependant montré des faits essentiels. Seulement, 2  % des ésotropies récupèrent une vision binoculaire réellement normale. Environ la moitié des cas garde une suppression profonde, c’est-à-dire ils n’ont aucune vision binoculaire. Enfin, l’autre moitié des cas développe quelques potentialités binoculaires. On sait que cette dernière éventualité a été qualifiée par von Noorden de « vision binoculaire subnormale  » et en France « d’union binoculaire  ».
Dans la littérature, on ne trouve aucune définition précise de « l’union binoculaire  ». Pour nous elle est caractérisée par les critères suivants
:

• Une vision simultanée à l’angle objectif résiduel, c’est-à-dire une CRA harmonieuse si l’angle est constant;
• Si la fusion est nulle avec les tests fovéolaires, elle dépasse souvent 10 à 15 degrés avec les tests dits maculaires
;
• Une stéréoscopie qui va de 100 à 400 secondes avec les tests usuels.

On comprend déjà pourquoi, si l’on se réfère à des critères insuffisants, bon nombre de publications peuvent faire état de guérisons fonctionnelles.
L’autre intérêt majeur de ce travail a été de prouver qu’il existe des conditions absolues à l’installation d’une union binoculaire.

• La première est absolue: tout patient doit présenter une isoacuité. Sauf dans de très rares cas d’anisométropie, si la différence d’acuité entre les deux yeux est supérieure à 2/10, il y a toujours une suppression complète.
• La deuxième condition est également impérative. L’angle maximum résiduel, non seulement de loin en position primaire, mais à toute distance de fixation et dans toutes les directions du regard, mesuré dans les conditions rigoureuses du cover-test alterné avec les prismes, cet angle doit être ≤ à 8 ∆ horizontales et ≤ à 4 ∆ verticales. Enfin cette mesure n’a de valeur que si elle est effectuée avec la correction optique totale. On constate que les termes d’orthotropies et de microtropies pour qualifier ces cas sont tout à fait justifiés.

Évidemment ces conditions drastiques d’évaluation du résultat sont fort loin de celles très approximatives de l’immense majorité des publications qui se contentent de s’accorder sur un angle résiduel de loin < à 10 ∆. À titre d’exemple, car c’est une éventualité fréquente, un angle résiduel à E4-E’20 doit être considéré comme un échec. Car si cet état angulaire persiste, le sujet n’a guère de chance de récupérer la moindre potentialité binoculaire.

Les analyses statistiques prospectives

Fort de ces constatations, bien entendu nous avons voulu en savoir plus. C’est la raison pour laquelle entre 1984 et 1987 nous avons entrepris une étude prospective portant sur 300 sujets ayant tous une isoacuité:

• 100 sujets normaux;
• 100 orthotropie-microtropies telles que nous venons de les définir
;
• 100 strabismes résiduels où l’angle maximum était > à 8 ∆ horizontales et 4 ∆ verticales.

Cette étude, de prime abord simple, s’est en réalité avérée d’une grande difficulté. Elle a nécessité 9 thèses et fait l’objet de 13 publications.
Le problème le plus épineux a été de savoir comment évaluer la binocularité normale et surtout la binocularité subnormale.
Pour ce faire, nous avons constaté qu’il fallait recourir à une très vaste gamme de tests, et nous avons retenu ceux qui étaient les plus utilisés en pratique courante
:

• 3 tests de vision simultanée:
¬ Test de Schober,
¬ Tests maculaires de vision simultanée au synoptophore,
¬ Test de Bagolini.
• 4 tests de fusion
:
¬ Test d’Osterberg,
¬ Tests maculaires de fusion au synoptophore,
¬ Test à choix multiples de Weiss,
¬ Échelle polarisée d’acuité à l’Idemvisus.
• 3 tests de stéréoscopie
:
¬ Test de Pulfrich,
¬ Test de Wirt,
¬ TNO.
• Les réponses ont été très diverses suivant les tests et les individus. Nous avons rapidement retenu la notion de « bons scores  » en nous référant à des réponses identiques à celles des sujets normaux sélectionnés.
Constatations essentielles

Ces études statistiques rétrospectives et prospectives nous ont permis de dégager 7 faits essentiels concernant l’évolution thérapeutique des ésotropies infantiles.

La vision binoculaire normale n’est pas une limite précise mais une marge

Certes, chez les sujets réputés normaux, on retrouve toujours une excellente vision simultanée; en revanche, l’amplitude de fusion et le niveau de la stéréoscopie sont variables suivant les individus.
On constate qu’un seul critère permet d’affirmer qu’un strabique a récupéré une CRN et une bonne vision binoculaire, c’est une stéréoscopie ≤ à 40 secondes au Wirt et à 60 secondes au TNO.

L’évaluation du niveau d’union binoculaire

Elle est beaucoup moins simple. Comme nous l’avons déjà souligné, elle exige l’utilisation de plusieurs tests (10 dans notre étude prospective). Immédiatement, nous avons constaté que la somme des bons scores est hautement significative, tant pour les cas individuels que pour les groupes angulaires comme en témoigne le tableau n° 1.

Normaux

9,73

Ortho-microtropies

4,21

Strabismes résiduels

1,17

Tab 1. Somme moyenne des bons scores suivant les groupes statistiques


La répartition de la somme des bons scores

Elle est également très significative en fonction des 3 groupes statistiques (tableau n° 2).


Normaux

Ortho-microtropies

Strabismes résiduels

Niveau haut (7, 8, 9 & 10 bs)

100

20

0

Niveau moyen (4, 5 & 6 bs)

0

40

8

Niveau bas (1, 2 & 3 bs)

0

38

54

Aucun bs

0

2

38


100

100

100

Tab 2. Niveaux des bons scores en fonction des 3 groupes.


On constate qu’un niveau moyen ou élevé de binocularité est retrouvé dans 60 ortho-microtropies et seulement dans 8 strabismes résiduels. Il convient de signaler que ces 8 cas avaient une microtropie de loin en position primaire.

Étude de la corrélation entre état initial et résultat

Elle a révélé que 2 facteurs sont contingents:

• La valeur initiale de l’angle horizontal;
• L’existence d’une amblyopie antérieure. Naturellement, elle a été totalement guérie par le traitement.

En revanche 3 facteurs sont péjoratifs et d’ailleurs liés:

• L’âge d’apparition du strabisme;
• La présence de facteurs verticaux
;
• Un nystagmus associé.

Cependant ceci n’est pas absolu; en effet, d’après l’état initial, il est quasiment impossible de poser en toute certitude un pronostic favorable ou péjoratif. À titre d’exemple: sur 20 microtropies ayant récupéré un haut niveau d’adaptation binoculaire spatiale, 7 étaient des strabismes précoces et 5 avaient au départ des facteurs verticaux de moyenne ou forte intensité.
La conclusion est évidente
: dans chaque ésotropie, dès le début, on doit tout faire pour obtenir le maximum. Mis à part une lésion organique sévère, aucun facteur ne semble en lui-même rédhibitoire à une évolution éventuellement favorable.

Facteurs verticaux et union binoculaire

Leur marge très faible de tolérance, ≤ à 4 ∆, est étonnante mais reste un fait statistique indiscutable. Ceci implique d’une part leur identification soigneuse, d’autre part, si nécessaire, leur neutralisation chirurgicale parfaite.
Fort heureusement cette cure chirurgicale complète est aisée dans près de 80  % des cas
: hyperactions de l’oblique inférieur, de l’oblique supérieur, des deux élévateurs, syndromes alphabétiques etc.
Elle est difficile et aléatoire dans 20  % des cas. Il faut tout particulièrement mentionner les fréquentes DVD, apanage des strabismes congénitaux et précoces. Elles sont minimisées mais presque jamais supprimées.

Importance du traitement médical

Un traitement différé et négligent aboutit presque toujours à un échec sensori-moteur. À l’inverse, nos séries successives prouvent qu’un traitement précoce et rigoureux permet d’obtenir une isoacuité dans 96  % des cas et une microtropie avec union binoculaire dans près de 80  % des cas.
Il faut néanmoins rappeler que la durée de l’épreuve médicale doit être suffisante, surtout dans les ésotropies précoces, car elle permet déjà à elle seule d’aboutir à une microtropie dans 15 à 18  % des cas.
La règle absolue, avec laquelle il ne faut jamais transiger, est de toujours dispenser la correction optique totale. Quant aux diverses méthodes (occlusions, pénalisations, secteurs, filtres & verres progressifs), elles sont toutes efficaces, à condition de les utiliser à bon escient.
En revanche, on n’a le droit de donner des prismes ou de pratiquer un traitement orthoptique que si on a la preuve certaine de l’existence d’une CRN.
Enfin, devant un petit angle résiduel après une étape chirurgicale raisonnable, il ne faut pas hésiter à compléter par un modeste temps opératoire complémentaire qui souvent permet d’arriver à la marge angulaire requise et de favoriser ainsi l’installation d’une union binoculaire.

Objectif du traitement en 1996

Puisque la guérison fonctionnelle vraie est très rarement possible, est-il justifié de rechercher à tout prix un résultat qui n’est qu’approximatif: isoacuité + microtropie + union binoculaire?
Un bon nombre d’auteurs, en particulier outre-Atlantique, répond par la négative
; leur opinion est qu’un tel résultat ne justifie pas tant de contraintes, de temps passé et d’efforts.
La réponse de notre équipe est au contraire un oui formel, et son bien-fondé est démontré par les études comparatives à long terme, plus de 15 ans, de plusieurs centaines de cas.
Les vraies microtropies ont toujours une esthétique parfaite
; au cours de l’évolution, on ne constate pas de variations angulaires, pas de récidive d’amblyopie, et très rarement les sujets se plaignent de troubles asthénopiques. Dans l’ensemble la microtropie avec isoacuité et union binoculaire correspond à une véritable « paix sensori-motrice  ». La seule séquelle est une stéréoscopie médiocre ou ébauchée.
L’avenir des strabismes résiduels est totalement différent. À cet égard une récente statistique portant sur 449 cas de strabisme de l’adolescent (> à 15 ans) ou de l’adulte est éloquente (Quéré et Méhel 1
995) :

• Les variations angulaires au cours des ans sont très fréquentes et amènent souvent le sujet à réclamer une réintervention dans un but esthétique;
• 41  % ont une amblyopie plus ou moins profonde
;
• 70  % une asthénopie d’intensité variable entravant la lecture, le travail sur écran ou la conduite automobile. Elle va de la simple gêne au handicap caractérisé
;
• Fait essentiel, plus de 10  % accusent une diplopie spontanée et chez quelques sujets elle empêche toute activité professionnelle.

Point important à souligner, ces manifestations angulaires, asthénopiques et diplopiques, rares chez l’adolescent, surviennent à deux périodes critiques; tout d’abord au moment de l’Université et du premier emploi, mais également lors de l’installation de la presbytie. On doit enfin signaler le fait que ces troubles fonctionnels sont à ces stades le plus souvent irrémédiables.
Il faut signaler que Watanabe et coll. (1
991) ont effectué un travail similaire au nôtre et abouti exactement aux mêmes conclusions.

Conclusion

En 1996, le but et les obligations du traitement médico-chirurgical des ésotropies sont parfaitement clairs. Nous avons le devoir absolu avec un traitement précoce, rigoureux et adapté à chaque cas de chercher à tout prix l’isoacuité avec microtropie et une vision binoculaire subnormale. Cet objectif peut être atteint dans plus de 80  % des cas.

Références

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2. Cazenave-Haloun D. Étude comparative des tests de vision simultanée et de fusion chez 100 sujets normaux. Thèse Nantes, 1
986.
3. Gerber L. L’adaptation binoculaire spatiale des microtropies. Influence des paramètres cliniques et thérapeutiques. Thèse Nantes, 1
986.
4. Habchi G. Les bases physiopathologiques actuelles du traitement des ésotropies infantiles. Thèse Nantes, 1
984.
5. Lacherez F. Adaptation binoculaire spatiale dans les strabismes résiduels. Thèse Nantes, 1
987.
6. Mallebay S. Adaptation bi-rétinienne spatiale dans les microtropies post-thérapeutiques. Thèse Nantes 1
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7. Masson-Gazeau A. Étude comparative de la binocularité des microtropies vraies et des strabismes résiduels. Thèse Nantes, 1
987.
8. Papillon X. Épidémiologie de l’amblyopie strabiqu. À propos de 626 cas. Thèse Nantes, 1
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9. Quéré MA, Lavenant F, Péchereau A, Allègue A. L’adaptation binoculaire spatiale des microtropies et des orthotropies (définition et méthodes de mesure). J fr Ophtalmol 1
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10. Quéré MA, Lavenant F, Péchereau A, Allègue A. Statistical study of spatial binocular adaptation in orthotropias and microtropias with a multitest standard method. In Internat. Strab. Assoc. 5 th meeting. Ed. E. Campos, Roma, 1986, 19-27.
11. Quéré MA, Lavenant F, Péchereau A, Van Cauter O, Decla S. Méthode multitest standard pour l’évaluation du résultat fonctionnel des ésotropies. J fr Orthoptique-, 1
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