Les tests de la binocularité : les faux amis Bernard Tapiero
Introduction
En préambule, je voudrais insister sur deux points qui justifient ce chapitre sur le thème de l’opportunité de l’exploration paraclinique des troubles de la vision binoculaire. Le premier est historique et relate l’expérience acquise dans cette démarche. Le second est inspiré par notre meilleure connaissance de la physiologie des mécanismes de la motricité oculaire, en relation constante avec les phénomènes de perception visuelle.
  • La méfiance induite par les conclusions inspirées des différents résultats des nombreux procédés d’examen de la vision binoculaire n’est pas sans relation avec les déceptions accumulées dans le traitement des perversions motrices et sensorielles des déséquilibres oculomoteurs : ces procédés ont originellement servi, pour la plupart d’entre eux, à la fois à décrire et à traiter les anomalies constatées et bien souvent imaginées, de critères d’une vision binoculaire idéale. Avec la remise en cause des techniques orthoptiques de traitement de la neutralisation, de la correspondance anormale (CRA), de la faiblesse des amplitudes de fusion, ces mêmes instruments qui ont servi à schématiser des anomalies et à entreprendre leur cure (avec de mauvais résultats), ont subi du même coup une réévaluation de leur intérêt diagnostique pur. À la lumière des progrès qui ont été accomplis en neurophysiologie, la conception des anomalies sensorielles et motrices à l’origine (ou découlant) du strabisme a relativisé, et bien souvent discrédité, certains tests considérés comme indispensables encore tout récemment et couramment réalisés en routine, venant là conforter l’opinion clinique des strabologues ayant mis en œuvre et constaté l’inadéquation de bon nombre de manœuvres instrumentales à une thérapeutique rationnelle du strabisme. Pour ne citer qu’un seul exemple, Jampolsky a écrit des pages entières sur les scotomes de neutralisation au synoptophore et, 10 ans plus tard, il a donné tous ses appareils poussiéreux à ses fellows successifs ! ! !
    Cette difficulté dans l’évaluation de l’état binoculaire sensoriel réside donc dans la méthodologie appliquée, dont l’interprétation est sujette à caution car nécessitant des réponses essentiellement subjectives du patient.
  • Une autre difficulté réside dans la conception même que l’on se fait des anomalies sensorielles. La réalité de leurs interactions réciproques incessantes avec les anomalies motrices, rend souvent difficile la caractérisation univoque d’une anomalie constatée. Par exemple, la valeur d’un angle d’anomalie mesurée au synoptophore est illusoire en cas de petite déviation, les variations de cet angle étant incessantes. Cela peut tenir à un défaut de méthodologie, l’état sensoriel étant mouvant, ou traduire un état d’adaptation motrice lui aussi variable suivant l’état sensoriel. D’une manière générale, l’interprétation des tests sensoriels, en dehors de leur subjectivité, implique un mécanisme moteur associé et indissociable. Le contrôle de cette composante motrice est alors nécessaire à l’interprétation sensorielle du résultat. C’est ainsi par exemple que l’examen de la correspondance rétinienne et de la neutralisation au synoptophore, ou dans l’espace aux prismes, nécessite à un moment donné ou à un autre, la pratique d’un cover-test pour évaluer l’état plus ou moins « compensé  » de la déviation objective qui est un reflet de l’état moteur. Cette intrication sensori-motrice n’était qu’une hypothèse d’école il y a trente ans, elle repose maintenant sur des modèles physiologiques tangibles et donne lieu à des protocoles d’études cliniques observant un état stable du système (Prism Adaptation Study).

Dès lors, il convient de se poser la question suivante : devant une batterie de tests décrits depuis des décennies (plus d’une trentaine), doit-on s’attacher à attribuer à un résultat, quel qu’il soit, un « score  » diagnostique dans une situation clinique donnée, ou au contraire considérer que seule la somme d’un ensemble de tests systématiquement réalisés pourra donner une évaluation du niveau de binocularité auquel on a affaire ?
Le professeur Quéré et col. ont publié il y a plusieurs années déjà (L’adaptation binoculaire spatiale des microtropies et des orthotropies, J Fr Ophtalmol 1 986, 9,3,183-190) un avis sans appel dans le cas particulier des unions binoculaires postopératoires : chaque test est nécessaire, aucun n’est redondant pour établir un état correct des lieux. En 1 988 (Étude comparative de la binocularité des ortho-microtropies et des strabismes résiduels Ophtalmologie 1 988 ; 2 :5-8), l’étude est étendue à un plus grand nombre de patients, et la conclusion retient que l’étude multitest systématique sépare clairement vision binoculaire normale et anormale, et surtout que le devenir binoculaire des patients opérés dépend étroitement du résultat moteur. Ceci ne signifie aucunement que cette même batterie de tests peut prévoir en préopératoire un bon ou un mauvais résultat fonctionnel, l’évolution anatomique postopératoire relativement imprévisible conditionnant (en partie) la solidité du lien binoculaire à long terme. Il n’en demeure pas moins qu’il existe des facteurs de gravité concernant les scores binoculaires expliquant, pour une autre partie, les mauvais résultats. Le problème est qu’il est difficile de cerner le ou les tests dont les mauvaises notes feront les additions salées. A contrario, il en est certains qui donneront peut-être des renseignements sensori-moteurs inadaptés dans une certaine situation strabique : ce sont les faux amis, repérables au fait que l’on peut s’en passer, sans rien modifier au score global. Les articles cités précédemment soulignent le fait que seule la somme de plusieurs tests peut approcher la vérité, et qu’il est difficile de séparer un résultat isolé de l’ensemble des tests : une étude clinique isolée ne peut reposer de manière plausible sur deux ou trois tests choisis. Autrement dit, les faux amis resteront dans l’ombre.
L’idéal serait de les repérer dans une grille qui serait appliquée systématiquement à différents groupes homogènes de pathologies strabiques différentes : le test serait considéré comme non discriminant (un faux ami) si le pronostic fonctionnel ne change pas, que l’on réalise ou pas ce test, toutes choses étant égales par ailleurs (mêmes techniques thérapeutiques, en particulier mêmes conditions opératoires). En pratique, il s’agit d’études statistiques menées à grande échelle, obligatoirement multicentriques, qui sont en cours de réalisation aux USA pour certains tests seulement (PAT test par exemple), et ne sont pas réalisées en pratique courante. Cependant, il est clair que certains tests sont, de façon rédhibitoire, discrédités par de simples constatations de bon sens, et ils n’ont aucune place dans un arbre décisionnel dont les principales branches doivent reposer sur des considérations cliniques déterminantes, c’est-à-dire qui ont fait leurs preuves par rapport à des résultats thérapeutiques quantifiables.
Ces remarques préalables ayant été faites, on peut résumer la problématique comme suit :
  • Un diagnostic correct de la vision binoculaire est un préalable indispensable à toute démarche diagnostique ou thérapeutique. En particulier, les aspects sensoriels doivent être connus avant de déterminer les indications chirurgicales : un désordre oculomoteur strabique et/ou paralytique est plus qu’une atteinte musculaire, que des hyperactions ou hypo-actions musculaires.
  • La plupart de ces données sensorielles sont récoltées lors de l’examen purement clinique du patient : anamnèse précisant l’âge de début, l’évolution, les thérapeutiques mises en place, l’examen au cover-test restant en la matière le maître examen. Son interprétation pourrait constituer à lui seul le sujet d’un chapitre entier d’un traité de strabologie. Il doit être effectué avant toute dissociation par une quelconque manœuvre instrumentale, ou par la mesure de l’acuité visuelle.
  • L’utilisation des autres instruments classiques de l’orthoptie ne peut être considérée que comme une aide, plus ou moins intéressante, mais dont la valeur intrinsèque isolée reste très relative dans tous les cas pour les raisons que nous avons souligné plus haut. C’est en ce sens que l’on peut les qualifier de faux amis, car pris individuellement et isolément, ils peuvent conduire à une interprétation erronée du statut sensoriel. Leur intérêt réside dans leur utilisation à bon escient, c’est-à-dire dans une situation clinique que l’on a déjà cernée cliniquement par ailleurs (anamnèse, cover-test prismatique, réfraction), et pour laquelle plusieurs tests ont déjà été effectués, suivant ou non une valeur hiérarchique.
Dans cette conception, tous les tests peuvent être considérés comme des faux amis, mais on peut certainement étudier chaque test instrumental à la lumière de ses avantages et de ses inconvénients dans les différentes situations cliniques couramment rencontrées, en nous limitant bien sûr aux techniques les plus fréquemment employées en pratique journalière dans nos contrées. Nous rencontrerons toujours les deux inconvénients de toutes les manœuvres instrumentales : méthodologiques, et/ou reposant sur une conception erronée de l’état sensori-moteur.

Le synoptophore
Appareil type s’il en est, qui a servi à la fois à décrire les scotomes de neutralisation et à tenter de les éradiquer. Le nom de Jampolsky (Arch of Ophthalmology, 1 955 ; 55 : 689) est attaché à la description de la forme des scotomes de neutralisation, et en particulier la définition du « zero measure point  » ou « point zéro  » qui a bercé notre enfance. À côté du grand inconvénient, commun à tous les instruments de mesure de la neutralisation, qui est celui d’obtenir des résultats évanescents et variables d’un examen à l’autre, on peut lui adresser des reproches plus spécifiques. Nous connaissons tous d’autre part le pronostic nettement aggravé de la diplopie et des phénomènes de confusion chez les patients ayant subi des exercices de rééducation avec cet appareil, visant à une augmentation des amplitudes de fusion et à une diminution des « aires rétiniennes  » de neutralisation : les spasmes accommodatifs en sont les conséquences les moins nocives.

Si on cherche à mesurer des caractéristiques de la neutralisation
L’intérêt que l’on peut porter à cette étude réside théoriquement dans le diagnostic (aide à la classification du caractère plus ou moins « compensé  » des déviations strabiques) et dans le traitement (surveillance d’un traitement orthoptique visant à réduire l’étendue de ces zones sensorielles anormales). L’emploi de mires de fusion a permis de décrire les trois zones classiques de neutralisation, qui de l’avis même de leur inventeur, sont très schématiques, tant est grande leur variabilité dans le temps au fur et à mesure que l’examen se prolonge, et bien sûr en fonction de la grande subjectivité de la réponse chez l’enfant. La présence d’une CRA (constamment associée ?) peut en outre parasiter les résultats.

Si on cherche à mesurer un angle objectif
Reprenant l’examen des zones de neutralisation, il semblerait qu’aux abords de la macula une zone de transition brutale est perceptible dans les réponses, et permet de définir une mesure de l’angle objectif selon Hugonnier. On peut y associer le cover-test, les bras du synoptophore étant déplacé jusqu’à obtenir une absence de tout mouvement. La mesure angulaire est alors faite sur les graduations en face des bras du synoptophore. L’ensemble de la mesure tient compte donc, à la fois d’une dissociation haploscopique, de réponses subjectives utilisant des tests du premier degré, et d’une méthode objective utilisant le cover-test : peut-on affirmer que l’on mesure seulement (et simplement) la déviation des axes visuels qui caractérise le strabisme ?
C’est également ne pas tenir compte du phénomène d’accommodation-convergence proximale, qui exagère toujours la valeur de l’angle mesuré par rapport à celle mesurée aux prismes dans l’espace. On peut s’en servir comme une mesure de l’angle maximal.

Si on examine les caractères de la perception visuelle à l’angle subjectif
Le caractère stable ou instable d’une vision simultanée pourra être apprécié chez l’enfant, de même l’amplitude de fusion, mais l’indication majeure du test reste pour moi la recherche d’une perte de la fusion sensorielle chez l’adulte associée à une paralysie oculomotrice. Une réponse plus objective et plus stable est obtenue chez l’adulte dans ce cas, et ce critère est toujours bien établi lorsqu’il existe, parfois associé à de faibles amplitudes de fusion (motrice), ce qui compromet gravement le pronostic chirurgical.

Si on recherche une CRA
Les mêmes critiques que dans l’étude de la neutralisation peuvent être formulées : variabilité et subjectivité des réponses, seule la présence d’une diplopie franche à l’angle objectif permettant d’affirmer que l’on est en présence d’une CRA.
On peut surtout s’interroger sur la pertinence d’une telle recherche : tel sujet présentant une déviation au cover test et ne voyant pas double spontanément dans la vie courante, présente obligatoirement au moins une des deux perversions suivantes : neutralisation et/ou CRA, dont tous les auteurs s’appliquent en général à dire qu’elles existent simultanément (Hugonnier, 4e édition, p 95), et que la présence de la neutralisation rend difficile la caractérisation de la correspondance ! !
Il faut en rester aux évidences les plus couramment admises : les facteurs favorisant l’établissement d’une CRA, qui est un facteur acquis, sont essentiellement résumés par le jeune âge de début et la constance de la déviation, deux facteurs purement cliniques et relativement objectifs.

Nous avons décrit quelques difficultés tenant à la méthodologie. Il existe également des difficultés de description des signes observés au synoptophore reliées directement à la conception que l’on se fait de la CR : ce terme est étroitement lié à l’existence d’une orthotropie ; plus on s’éloigne de l’aire fovéolaire de l’œil dévié, moins le terme de CR, en terme de points correspondants corticaux, n’a de sens pour la plupart des auteurs, car l’acuité visuelle chute très rapidement dès que l’on s’éloigne de l’aire fovéolaire. Cela ne veut pas dire qu’il n’existe pas de phénomène de « fusion  » périphérique nécessaire à un bon équilibre oculomoteur (comparaison de l’EOG en vision binoculaire et monoculaire d’un sujet ayant perdu la vision centrale d’un œil). C’est tout simplement constater que les termes de 1er, 2e et 3e degré de la VB sont des termes exclusivement adaptés, au moyen de l’utilisation d’un artefact d’examen que constituent les tubes du synoptophore, au sujet normal ou au microstrabique (au sens sensoriel de Lang). En cas de microtropie (au sens moteur), ou d’angle macroscopique, les relations binoculaires font certainement intervenir un type donné de relations entre la fovéa de l’œil fixateur et la rétine périphérique, mais on ne peut certainement pas les décrire avec la même séméiologie, la nature et la fonction des neurones rétiniens en cause étant très différentes.

Les verres striés de Bagolini
Parmi les procédés d’examen de la correspondance dans l’espace, le procédé de Bagolini introduit en 1958, est considéré généralement comme le moins dissociant, sans altération de l’acuité visuelle, et partant comme le plus susceptible d’établir la réalité d’une CRA. C’est pourtant un test qui repose sur le principe de la diplopie révélée au strabique, modifiant peu les stimuli extérieurs, mais introduisant un élément propre au sujet et très dissociant : le facteur psychologique, qui augmente avec l’âge. C’est chez l’adulte que ce test introduit le moins d’erreurs d’interprétation, mais alors la révélation d’un facteur dissociant non négligeable ne permettra pas de connaître la profondeur des anomalies sensorielles.
Les réponses les plus habituelles chez l’enfant sont pour Jeanrot (Manuel de strabologie pratique, p53) la description d’une croix parfaite de loin comme de près, alors même qu’il existe une déviation au cover-test. Comme le dit Péchereau, l’enfant va spontanément volontiers décrire une croix au centre du point lumineux dès lors qu’il perçoit des rayons autour, de sorte qu’une réponse différente correspondant à une neutralisation, ou à un test incomplet central ou périphérique, passera facilement inaperçue à l’enfant (et de l’examinateur). Seules deux situations sont facilement interprétables : un cover-test montrant l’absence de déviation en cas de réponse centrée, signant une CRN (mais une microtropie est souvent difficile à mettre en évidence à la palette), ou une diplopie franche conforme signant une CRN, et qui disparaîtra avec la correction prismatique.

Les baguettes (ou verre) de Maddox
C’est un test très proche du précédent, l’utilisation de cylindres convergents au lieu de stries favorisant la dissociation (il ne laisse pas voir le champ visuel ambiant), et donc la neutralisation en cas d’anomalies sensorielles ; en pratique, cette méthode n’est utilisée que pour la caractérisation des hétérophories difficiles à diagnostiquer, en particulier les ésophories latentes, dont elles favorisent la décompensation. D’une manière générale, l’emplacement de la deuxième image caractérise la déviation : diplopie homonyme en cas d’ésotropie, croisée en cas de divergence, etc. La lecture peut se faire directement en dioptries sur la célèbre croix de Maddox, la mesure aux prismes étant plus précise. Mais là aussi, une neutralisation au niveau de l’œil dominé, très fréquente, peut être favorisée et diminuer l’intérêt de cette manœuvre. De même, la tendance de tout sujet à surimposer la raie et le point (comme pour le test précédent) impose de pratiquer simultanément un cover-test.
Une utilisation par contre très précieuse du test de la double baguette de Maddox dans la détermination subjective d’un trouble torsionnel doit être exclue des faux amis.

Le test de Hess-Lancaster
Avec tous ses dérivés (Hess-Lees, Hess-Weiss à forme libre ou à choix multiples), il représente une forme d’étude de la déviation en supprimant la fusion plus ou moins profondément. La dissociation, obtenue par le port de verres rouge-verts complémentaires dans les tests de Hess-Lancaster et Hess-Weiss, est destinée à mesurer la déviation induite par la fixation de chaque œil successivement. La dissociation est complète dans le test de Lancaster (examen en ambiance scotopique supprimant toute fusion sollicitée par le champ visuel ambiant), partielle dans le test de Weiss qui se fait en ambiance photopique. L’artifice de dissociation est différent dans le test de Lees (écrans dépolis placés à angle droit). Le résultat recherché est le même : obtenir la superposition de points vus de manière dissociée par les deux yeux dans les positions diagnostiques du regard, un graphique étant tracé, supposé matérialiser par deux schémas juxtaposés la déviation induite par les deux yeux.
  • La superposition est identique à l’angle objectif en cas de CRN simplement, et alors la coordimétrie ainsi réalisée reproduit fidèlement les mesures prismatiques de la déviométrie mesurée avec l’œil fixateur et l’œil dévié dans une paralysie oculomotrice (déviation primaire et déviation secondaire), dans une hétérophorie, ou dans un strabisme tardif à CRN. Seule la forme à choix multiples de Weiss permet dans une certaine mesure de préserver un certain degré de fusion et donc d’estimer la compensation possible du déséquilibre oculomoteur par les vergences. Ces procédés de relevé coordimétrique peuvent être utiles dans un but didactique, ou iconographique. En aucun cas, ils ne permettent de porter à eux tout seuls des indications diagnostiques ou thérapeutiques, car reposant sur des résultats subjectifs, d’un intérêt qualitatif uniquement (étude des hypo-actions et des hyperactions musculaires).
  • En cas de CRA, c’est également l’angle subjectif que l’on recueille : un schéma dysharmonieux, non conforme à la déviation, une neutralisation sont de mauvaises réponses. Ce n’est qu’en cas de petite déviation qu’on pourra attribuer une importance à un schéma harmonieux, conforme à la déviométrie ; le schéma est en général très différent de celle-ci dans les autres cas. Le test à choix de Weiss comporte des petits points disséminés sur l’écran, stimulant la fusion. Il permet la mesure de la part phorique d’une déviation.
Le test au verre rouge
Dans le cas de paralysie oculomotrice, il s’agit d’un test redondant en général. Les règles de description par le patient des déviations parétiques sont bien connues, et ne prêtent pas à confusion.
Dans le strabisme, le test au verre rouge permet l’étude de la correspondance rétinotopique et de la neutralisation, mais il y a là deux conceptions relativement opposées, selon que l’on veuille apprécier la perception superficielle (avec un verre clair (Hugonnier)), ou profonde (avec un verre foncé (Jampolsky)), des perversions sensorielles. L’examen au verre foncé est très dissociant, une mesure de l’angle subjectif dans l’espace avec cette méthode donnera une mesure non compensée, maximale, utilisée pour calculer le geste chirurgical.
Dans les deux cas, une diplopie contraire à la règle dans l’espace signe théoriquement une CRA, mais plus ou moins ancrée. Les autres réponses sont litigieuses, même si on emploie simultanément le cover-test et la compensation par les prismes afin d’essayer de superposer les deux images (ce qui signerait une CRN).
L’appréciation du pronostic opératoire en matière de diplopie chez l’adulte a pu bénéficier surtout donc du test au verre rouge foncé, qui lorsqu’il est positif, peut inciter à plus de prudence en matière d’indications chirurgicales, bien que l’on sache que l’habitus psychologique est toujours un facteur déterminant. L’absence de diplopie à l’angle objectif dans l’espace, même après interposition d’un verre rouge foncé, ne signifie nullement dans tous les cas que la neutralisation est profonde et ne sera pas susceptible de se révéler en postopératoire.
Beaucoup plus que d’un test positif, il faudra également se méfier des antécédents du patient : diplopie spontanée, rééducation orthoptique intensive prolongée, opérations antérieures multiples.

Conclusion
Les différents auteurs de la littérature s’accordent généralement sur les erreurs d’interprétation des différents tests sensoriels que nous avons décrits plus haut, mais leur attitude pratique face à un strabique diffère parfois radicalement : certains ne tiennent jamais compte du résultat des tests sensoriels en dehors de la mesure de l’acuité visuelle et des tests stéréoscopiques, d’autres rajoutent un test préféré pour sa faible dissociation (c’est presque toujours le test de Bagolini), enfin d’autres font systématiquement une batterie de tests, y compris des tests sortant de l’ordinaire, et ne tiennent compte que d’un score global.
Je me rapprocherais volontiers de la démarche de von Noorden et Helveston (Strabismus : A decision making approach. Mosby, First Edition, 1994, p77), qui suivent une démarche systématique employant quelques tests qui me paraissent faciles à réaliser (sauf les post-images) et à interpréter (sauf le test de Worth aux résultats trop inconstants). Cet arbre décisionnel reste cohérent et pragmatique, si l’on connaît les pièges des différents tests.


Date de la dernière mise à jour du contenu de la page : Mai 1999