Appréciation de la torsion oculaire Georges Klainguti
Définition
On désigne sous le terme anglicisant de torsion oculaire, la cyclodéviation exécutée par un globe oculaire autour de son axe antéro-postérieur.

Introduction
Souvent méconnue, la torsion oculaire s’associe aux composantes horizontales et verticales des déviations strabiques et parétiques. Elle en constitue la troisième dimension. À ce titre, il convient de lui appliquer une terminologie en tous points conforme à l’usage horizontal et vertical :
  • Mouvement torsionnel monoculaire : cycloduction ;
  • Mouvement torsionnel binoculaire conjugué : cycloversion ;
  • Mouvement torsionnel binoculaire dysjugué : cyclovergence ;
  • Position atteinte par le globe après torsion : cyclotropie ;
  • Déviation torsionnelle latente : cyclophorie ;
  • Mécanisme de compensation : cyclofusion.
Rien d’étonnant donc, si la torsion se présente sous un angle variable, de minimal à maximal. Mais ici s’arrête la similitude avec les déviations horizontales et verticales. La torsion, en effet, est une donnée sous-estimée parce que beaucoup plus difficile à mettre en évidence.

Méthodes de mesure
S’agissant d’une rotation effectuée autour de l’axe antéro-postérieur, la torsion est peu accessible à l’inspection externe, rarement dévoilée par le test de l’écran. Son appréciation et sa mesure nécessitent le recours à des techniques et des dispositifs qui mettent en jeu des éléments de fixation ou de confrontation linéaires et non pas ponctuels.
On distingue 2 catégories de méthodes, fondamentalement différentes : les méthodes objectives et les méthodes subjectives.

Les méthodes objectives
Ne nécessitant pas la collaboration du patient, elles peuvent s’appliquer aux enfants en bas âge. Ces techniques reposent essentiellement sur l’analyse photographique (ou sur toute autre technique d’enregistrement), de la position de critères anatomiques, situés sur le segment antérieur ou au fond d’œil (déplacement de la tache aveugle). Onéreuses et contraignantes, ces méthodes objectives ne sont pas entrées dans la routine de l’examen orthoptique ni ophtalmologique, à l’exception de l’ophtalmoscopie indirecte qui permet au moins d’apprécier une torsion, à défaut de la mesurer avec précision.

Les méthodes subjectives
Elles nécessitent la collaboration des patients et ne peuvent s’appliquer qu’aux troubles oculomoteurs en correspondance rétinienne normale. En revanche, dans cette catégorie de déviations (parésies acquises du IV, troubles oculomoteurs mécaniques etc.), elles se montrent extrêmement performantes. Lorsque les capacités fusionnelles sont dépassées, la gêne visuelle occasionnée par une torsion oculaire en correspondance rétinienne normale représente une véritable invalidité. Les patients qui subissent cette cyclodisparité utilisent rarement l’expression de vision double ; plus fréquemment, on entendra parler de vertiges, de difficulté à la marche ou à la lecture. Les méthodes de mesure subjectives ne satisfont pas notre goût pour la précision géométrique, car la valeur de torsion mesurée dépendra de la compensation fusionnelle et du degré de dissociation, mais elles nous fournissent une donnée qui se situe en prise directe avec la réalité vécue du patient. Lorsqu’il s’agit d’opérer ces situations, les techniques subjectives de mesure de la torsion sont incontournables. Nous avons effectué une analyse détaillée de cinq méthodes subjectives :
  • Cyclophoromètre de Franceschetti ;
  • Verres de Maddox de grand diamètre ;
  • Synoptophore ;
  • Synoptomètre ;
  • Paroi tangentielle de Harms.
Toutes ces méthodes peuvent être employées en condition monoculaire (incyclo à excycloduction) ou binoculaire (incyclo à excyclovergence). En condition monoculaire, le sujet est prié de placer à l’horizontale un repère linéaire présenté devant un œil, l’autre œil étant occlus, et ce faisant, il nous indiquera son horizontale subjective, d’un intérêt mineur en clinique. En binoculaire, la mesure de la torsion ne fait pas référence à l’horizontale subjective mais décèle l’écart angulaire qui existe entre deux méridiens rétiniens correspondants. Dans ce cas, et ceci intéresse le clinicien, on mesure la cyclotorsion d’un œil par rapport à l’autre.
Les méthodes 1 et 2 ne permettent la mesure de la torsion que dans la position primaire. Les méthodes 3, 4 et 5 permettent de mesurer en position primaire mais également en toute autre direction du regard (positions secondaires et tertiaires).

Champ d’application des mesures subjectives :
  • Parésie de l’oblique supérieur acquise (seuls exemples traités ici) ;
  • Orbitopathie dysthyroïdienne…
  • Séquelles de fractures orbitaires.
L’excyclotorsion représente le symptôme cardinal de la parésie de l’oblique supérieur acquise. Nous avons démontré qu’une excyclotropie de 12° en position primaire, augmentant au-delà de 18° dans le regard vers le bas, était pathognomonique d’une atteinte bilatérale. Ce critère nous est précieux dans le dépistage des atteintes bilatérales du IVe NC fortement asymétriques, et nous permet d’éviter l’erreur de diagnostic pudiquement nommée parésie de l’oblique supérieur bilatérale masquée ou parésie à bascule.
Mais la parésie du grand oblique peut également se présenter sous forme bilatérale symétrique, très atténuée en intensité, de telle sorte qu’un examen de la motilité, un test de Bielschowsky regard droit devant et un coordimètre de Hess-Weiss ne parviennent pas à déceler la moindre déviation verticale. Un examen de la torsion dans le regard vers le bas révélera la cause du trouble ressenti, sous la forme d’une importante excyclotropie, accessible au traitement chirurgical.
Par ailleurs, une parésie du IVe NC sera souvent méconnue si elle est associée à une parésie du IIIe NC. Dans ces cas, le déficit vertical occasionné par la parésie du grand oblique ne peut pas s’exprimer en raison de la limitation de l’adduction. La présence d’une excyclodéviation permet cependant de poser le diagnostic de parésie associée du IV avec une quasi-certitude.

Discussion
La méthode idéale de mesure de la torsion oculaire n’existe pas encore. Les techniques chirurgicales, de plus en plus précises et sélectives, permettent de s’adresser à la partie antérieure du tendon du grand oblique et d’exercer des actions efficaces et dosables sur les parésies du IV.
Des techniques de mesure précises de la torsion oculaire sont devenues indispensables. Ces méthodes doivent être fortement dissociantes pour permettre d’extraire la torsion maximale. Une valeur particulière doit être attribuée aux méthodes qui mesurent la torsion dans toutes les directions du regard.
Notre analyse nous a permis d’identifier les méthodes qui correspondent à nos besoins :
  • Pour la mesure de la torsion en position primaire seulement : double verre cylindrique de Maddox de grand diamètre ;
  • Pour la mesure en position primaire et dans toutes les directions du regard : paroi tangentielle de Harms.

Conclusion
Ces techniques, que nous décrivons, sont appliquées de manière routinière dans notre service depuis 1 991.


Date de la dernière mise à jour du contenu de la page : Mai 1999