Le Signe de l’Anesthésie Alain Péchereau
Introduction

Pourquoi ?
Depuis de nombreuses années, l’école de Nantes parle du Signe l’Anesthésie. C’est Monsieur le Professeur Quéré qui, le premier, lors du congrès d’orthoptie qui se déroula à Nantes en 1 977, décrit son utilisation dans le plan opératoire des strabismes. Depuis cette date, ce signe est l’objet d’une controverse permanente et son utilisation est la pratique d’un petit nombre de praticiens du strabisme. Un esprit malin pourrait voir dans cette obstination la volonté d’ennuyer les ophtalmologistes, de déplaire aux orthoptistes, de compliquer nos relations avec les anesthésistes, d’augmenter la durée des interventions, de compliquer nos relations avec les parents, etc.
D’autant plus que pour nombre d’auteurs :
  • La clinique est suffisante ;
  • Le signe de l’anesthésie se modifie avec l’obscurité ;
  • Le signe de l’anesthésie se modifie avec la lumière ;
  • Le signe de l’anesthésie se modifie avec la durée ;
  • Le signe de l’anesthésie est aléatoire ;
  • Il ne sert à rien.
Les faits nouveaux
Cependant, ces dernières années, un certain nombre de faits nouveaux ont pu être mis en évidence par notre équipe, grâce aux techniques d’analyse d’images. Ces faits permettent de répondre de façon définitive à un certain nombre d’interrogations (cf. ci-dessus).

Historique
C’est à Grut HE, 1 890, que revient le mérite d’avoir noté le premier les effets de l’anesthésie générale. En littérature française, Parinaud remarquait également l’importance de ce relâchement. « Il est certain que, dans la grande majorité des cas, le strabisme convergent disparaît sous l’influence du sommeil ou, plus exactement, dans les états qui amènent une résolution musculaire complète.  » H Parinaud, Le strabisme et son traitement, p79, Ed. Doin-CERES, 1 899.
Javal montrait bien toute la complexité de la situation. « Du temps où l’on recourait souvent au chloroforme…, il arrivait fréquemment de voir la convergence disparaître totalement sous l’influence du sommeil, prouvant ainsi l’absence de toute déviation fixe chez des sujets qu’on croyait atteints de strabisme permanent, si bien que j’ai vu un chirurgien, en présence d’yeux parfaitement redressés, renoncer à opérer et laisser revenir à lui le malade qui, l’action de l’anesthésie aussitôt passée, se remettait à loucher abominablement. Il suffit d’avoir assisté à ce spectacle pour se rendre compte de la très grande difficulté de l’évaluation à faire de la partie fixe d’un strabisme.  » E Javal, Manuel du Strabisme, p56, Ed. Masson-CERES, 1 896. Cette complexité a été la raison de la non-utilisation de ce signe pendant quatre-vingts ans. C’est grâce à l’opération du Fil de Cüppers que les variations angulaires entre l’état de veille et sous anesthésie générale prirent toute leur importance.

Rappel d’anatomie et physiologie
Rappelons le développement latéral des yeux chez l’embryon. Ceux-ci sont à 180° l’un de l’autre. Ils se déplacent vers l’avant (processus de sagittalisation) pendant la vie embryonnaire. Mais ce déplacement est incomplet. Chez l’adulte, chaque orbite fait un angle de 25° avec l’axe antéro-postérieur, d’où la nécessité d’un processus physiologique complémentaire, qui fait appel à la convergence tonique et aux vergences d’adaptation (accommodation, proximale et fusionnelle).
Chez le sujet éveillé, les axes visuels sont parallèles. Ce contrôle est permanent par le système nerveux central. Il n’y pas de possibilité de non-innervation (persistance d’une activité nerveuse dans le système nerveux autonome pendant le sommeil).

Pourquoi le Signe de l’Anesthésie ?
« Considérant le nombre et la variété des facteurs nerveux qui influent sur les yeux, il est aisé de comprendre que la détermination exacte de la position anatomique ou position absolue de repos (qui est, la position de chaque œil dans l’orbite) est pratiquement impossible, parce que la totalité des influences nerveuses ne peut être éliminée.  » A Bielschowsky, Lectures on Motor Anomalies, p30, Darmouth Publications, 1 956. Cette phrase explique bien la difficulté de la situation. Pourtant, la recherche de la position de moindre innervation est essentielle, car elle est le moment où seuls les facteurs statiques persistent, les facteurs innervationnels ayant disparu.

Les objectifs
Le signe de l’anesthésie a pour objectif de recherche de la position de moindre innervation. Une situation particulière où les forces actives sont égales à 0 et où les seules forces passives s’expriment. Cet équilibre des forces passives peut s’écrire suivant la formule suivante : Fp = (Fp D Méd + Fp D Lat + Fp D Sup + Fp D Inf + Fp Obl Sup + Fp Obl Inf + Fact Orbit).

La séquence d’étude
Elle se divise en trois parties :
  • L’obtention d’un relâchement musculaire complet. Successivement, nous verrons les moyens utilisés, la stabilité et l’analyse mécanique ;
  • L’appréciation de la déviation, que nous diviserons en :
    • Méthodes,
    • Étude de la valeur absolue de la déviation,
    • Étude de la valeur relative de la déviation,
    • L’interprétation.

Le protocole anesthésique

La prémédication
Elle est réalisée une heure avant l’intervention :
  • Chez l’enfant jusqu’à 12 ans, par voie intra-rectale :
    • Diazépam (Valium®) 1 mg/kg,
    • Atropine 0,03 mg/kg,

  • Chez l’adulte et le grand enfant, par voie buccale :
    • Midazolam (Hypnovel®) 0,1 mg/kg,
    • Atropine 0,03 mg/kg.

L’induction (voie intraveineuse)
  • Un antalgique de type morphinique : Alfentanyl ;
    • Chez l’enfant : 10 gammas/kg,
    • Chez l’adulte : 15 gammas/kg,

  • Un curare non dépolarisant : Vecuronium 0,1 mg/kg ;
  • Un hypnotique : Propofol 3 mg/kg ;
  • Une intubation orotrachéale.

L’entretien
  • Une inhalation d’un mélange d’oxygène et d’azote (Fi O2 = 0,5 ; Fi N2O = 0,5) ;
  • Une seringue auto-poussée : Propofol 300 nanogr/kg/h.
Le relâchement musculaire complet
Il est obtenu lorsque l’anesthésie générale profonde est stabilisée pendant une durée de 5 minutes. Les curares non dépolarisants sont d’un emploi indispensable pour obtenir un relâchement musculaire maximum.

La mesure
Elle est difficile et a été un des obstacles à l’utilisation du signe de l’anesthésie. Celle-ci est toujours une mesure relative qui fait référence à la situation binoculaire et monoculaire à l’état de veille.
Quatre méthodes peuvent être utilisées :
  • La méthode subjective ;
  • La strabométrie linéaire + ;
  • Le pupillomètre ++;
  • L’analyse d’image +++ (?).
La méthode subjective
Elle est basée sur l’interprétation par l’observateur du souvenir de la position à l’état de veille.
Elle recherche :
  • Une appréciation globale de la déviation : angle augmenté, inchangé, diminué, rectitude, inversé ;
  • Une appréciation monoculaire de la déviation : adduction, rectitude, abduction ;
  • Une comparaison entre les deux yeux : le plus convergent ou le plus divergent.
Les causes d’erreur sont nombreuses :
  • Souvenir, souvenir… ;
  • Angle kappa, asymétrie des orbites ;
  • Erreur de parallaxe ;
  • Influence de l’observateur (subjectivité).
C’est une méthode inestimable car elle est le point de départ de la méthode. Mais c’est une méthode sujette à caution, du fait de ces trop nombreuses causes d’erreur, comme la méthode de Krimsky ou d’Hirschberg. C’est une méthode dépassée.

La strabométrie linéaire
Tirée de la méthode de GP Paliaga, elle a été adaptée à la problématique du signe de l’anesthésie (A Péchereau, 1 986).

La méthode
Elle utilise une règle graduée fixée sur le verre de lunettes.

À l’état de veille
On détermine la position zéro de chaque œil : position du centre pupillaire sur la règle, le sujet étant en rectitude (fixation à l’infini).

Sous Anesthésie générale
  • Mise en place des lunettes ;
  • Évaluation œil par œil ;
  • Repérage de la position du centre pupillaire ;
  • Détermination de la position de chaque œil par comparaison : adduction, rectitude, abduction.
Son principal avantage est d’être une méthode simple et peu coûteuse.

Les causes d’erreur
Elles sont nombreuses :
  • Position imprécise de la paire de lunettes ;
  • Erreur de parallaxe +++;
  • Réalisation difficile ;
  • Méthode médiocre.
Le pupillomètre digital
Décrite en 1 995 (J Drissi Daoudi, F Oger-Lavenant & A Péchereau), la méthode utilise le pupillomètre des opticiens (Lissac +++).

État de veille (Position zéro de chaque œil)
  • Rectitude [fixation de la mire (infini)] ;
  • Position du centre pupillaire, du limbe interne et/ou externe.
Évaluation sous AG
  • Évaluation œil par œil ;
  • Position du centre pupillaire, du limbe interne et/ou externe ;
  • Adduction, rectitude, abduction.
Sachant que 1 mm est égal à 11 dioptries (A Péchereau & B Sohoua), une évaluation quantitative peut être réalisée. C’est une méthode simple et de réalisation facile.

Les causes d’erreur
Elles sont peu nombreuses :
  • Position précise du pupillomètre ;
  • Erreur de parallaxe --- ;
  • L’imprécision : ±5 dioptries.
Sa réalisation est facile. Une étude prospective, comparant les mesures faites par deux observateurs, a montré d’excellents résultats de fiabilité et de reproductibilité. C’est la méthode de choix pour un clinicien.

L’analyse d’image
Elle nécessite un appareil photo numérique, un microscope opératoire équipé d’une caméra, un micro-ordinateur et des logiciels d’analyses d’image.

À l’état de veille (Position zéro de chaque œil)
On détermine :
  • En rectitude (fixation à l’infini) ;
  • La position du centre pupillaire, du limbe interne et/ou externe.

Sous Anesthésie Générale
On détermine :
  • La position du centre pupillaire, du limbe interne et/ou externe ;
  • L’évaluation œil par œil : adduction, rectitude et abduction.
C’est une méthode quantifiable et précise.
Les causes d’erreur
Ce sont essentiellement les erreurs de parallaxe.
Synthèse
C’est une méthode complexe et longue, de réalisation difficile. Actuellement, c’est une méthode de recherche, mais c’est la méthode d’avenir (simplification).

Le Signe de l’Anesthésie est-il aléatoire ?
Certains auteurs avaient indiqué que la position des yeux sous anesthésie générale variait sous l’influence du temps, de la lumière, etc. À partir de la méthode d’analyse d’images, nous (A Péchereau, F Lignereux, JM Halbardier et F Oger-Lavenant) avons montré l’absence d’influence du temps (figure n° 1), de la lumière (figures n° 2 & 3), de l’intervention sur l’œil controlatéral, etc. Le seul paramètre important est l’influence de la profondeur et/ou de la stabilité de l’Anesthésie Générale.
Par ailleurs, l’étude du test de duction sous anesthésie générale a montré une remarquable résistance aux tests de duction (figures n° 4 & 5), montrant que la position des yeux sous anesthésie générale est un véritable état d’équilibre résultant d’une puissante balance des forces.
La position des yeux sous anesthésie générale est bien la position de moindre innervation. Elle nous permet d’accéder à une situation particulière où les forces actives sont nulles et où, seules, les forces passives s’expriment. Cet équilibre des forces passives pouvant s’écrire de façon mathématique : Fp = (Fp D Méd + Fp D Lat + Fp D Sup + Fp D Inf + Fp Obl Sup + Fp Obl Inf+ Fact Orbit).

Le Signe de l’Anesthésie
Il a trois objectifs :
  • L’appréciation globale de la déviation :
    • Angle augmenté,
    • Angle inchangé,
    • Angle diminué,
    • Rectitude,
    • Ou inversé.

  • L’appréciation monoculaire de la déviation :
    • Adduction,
    • Rectitude,
    • Abduction.

  • La comparaison entre les deux yeux :
    • Œil le plus convergent,
    • Œil le plus divergent.

Résultats

Matériel et méthode
Ils sont basés sur une étude prospective de 352 patients (20 mai 1 997 au 7 mai 1 998) effectuée au pupillomètre. Seuls, les strabismes primitifs non opérés ont été retenus :
  • 157 ésotropies ;
  • 44 exotropies.
Pour la conversion des mm en dioptries, nous avons retenu la valeur moyenne de conversion en dioptrie par mm de 10,75 dioptries (limbe interne, centre pupillaire et limbe externe, A Péchereau et B Sohoua).

Appréciation globale de la déviation

Étude générale
On peut voir sur les tableaux 1 & 2 les conséquences de l’anesthésie générale sur la déviation.

Tab 1. Appréciation globale de la déviation (Angle en dpt).
Ésotropies Exotropies
Dvt. Loin Veille
Dvt. Loin AG
Évolution
Dvt. Loin Veille
Dvt. Loin AG
Évolution
Nb.
157
157
157
44
44
44
Moy.
29
6
-23
-27
-34
-7
Dvt.-Std.
±12
±17
±16
±13
±17
±14
Min.
2
-30
-67
-55
-75
-30
Max.
60
67
27
0
-3
24


Tab 2. Évolution de la déviation (±5 dpt).
|Angle augmenté| |Angle inchangé| |Angle diminué|
Ésotropies
13  % (20)
29  % (45)
59  % (92)
Exotropies
45  % (20)
43  % (19)
11  % (5)
|Angle diminué| |Rectitude| |Angle augmenté|
Ésotropies
13  % (20)
24  % (38)
6  % (9)
33  % (52)
24  % (38)
Exotropies
45  % (20)
43  % (19)
7  % (3)
5  % (2)

Les ésotropies
Le relâchement de l’angle est spectaculaire (79  %). La déviation moyenne sous anesthésie générale est faible : ésotropie de 6 dioptries, de l’ordre de la microtropie. Nous avons, ici, la preuve de l’importance des facteurs dynamiques.
Plus de la moitié des ésotropies sont en rectitude ou en divergence (57  %) ; ce chiffre est considérable. Seulement, 13  % ont leur déviation qui augmente sous anesthésie générale et 24  % ont une déviation stable.
Il existe une corrélation forte (y = -14,2 + 0,70*x ; r^2 = 0,23) entre l’angle de loin et l’angle sous AG (figure n° 6). Cependant, l’importance de l’évolution de la déviation n’est pas corrélée avec la quantité de déviation à l’état de veille (y = -14,2 + 0,30*x ; r^2 = 0,05), bien que les déviations les plus importantes se relâchent plus que les déviations les plus faibles (K-W ; H : 10,3 ; P Value : 0,0058, s +++; pour Eso 20 dpt, 20 < E 35 & E > 35).
Dans l’ésotropie primitive, les facteurs dynamiques l’emportent nettement sur les facteurs statiques.

Les exotropies
Si la déviation augmente, le relâchement de l’angle est faible (26  %). La déviation moyenne sous anesthésie générale est forte : exotropie de 34 dioptries. Nous avons, ici, la preuve de l’importance des facteurs statiques.
Environ, la moitié des exotropies (43  %) ont leur angle inchangé ; ce chiffre est considérable. De plus, 45  % ont leur déviation qui augmente sous anesthésie générale. Seulement, 12  % ont une déviation qui diminue.
Il existe une corrélation forte (y = -11,5 + 0,84*x ; r^2 = 0,39) entre l’angle de loin et l’angle sous AG (figure n° 7). Cependant, l’importance de l’évolution de la déviation n’est pas corrélée avec la quantité de déviation à l’état de veille (y = -11,5 + 0,16*x ; r^2 = 0,024).
Dans l’exotropie primitive, les facteurs statiques l’emportent nettement sur les facteurs dynamiques.

Appréciation monoculaire de la déviation

Étude générale
La position monoculaire montre bien le comportement radicalement différent de l’ésotropie et de l’exotropie (tableau n° 3).

Tab 3. Position monoculaire sous AG.
|- Ésotropies -| |- Exotropies -|
Convergence
33  % (105)
1  % (1)
Rectitude
48  % (150)
22  % (19)
Divergence
19  % (59)
77  % (68)

Comparaison entre les deux yeux
Le comportement de chaque œil est indépendant de l’œil adelphe (tableau n° 4). L’asymétrie entre les deux yeux est plus importante dans le groupe des ésotropies que dans le groupe des exotropies. S’il n’y a pas de différence très nette dans les exotropies, par contre on peut noter une plus grande convergence de l’OG par rapport à l’œil droit dans le groupe des ésotropies.

Tab 4. Comparaison entre l'œil droit et l'œil gauche.
|- Conv. OD > Conv. OG -| |- Conv. OD = Conv. OG -| |- Conv. OD < Conv. OG -|
Esotropies
19  % (30)
35  % (55)
42  % (72)
|- Div. OG > Div. OD -| |- Div. OG = Div. OD -| |- Div. OG < Div. OD -|
Exotropies
27  % (12)
34  % (15)
39  % (17)

Relation entre les deux yeux

Les ésotropies
Comme le laissait supposer le tableau précédent, l’analyse statistique montre l’indépendance de la position de chaque œil sous anesthésie générale en fonction de la latéralité (p(Chi2) : 0,65 ; n.s.). L’écart entre les valeurs angulaires est important (moy : 6 dpt ±16 ; min : 0 ; Max : 65).

Les exotropies
Comme le laissait supposer le tableau précédent, l’analyse statistique montre l’indépendance de la position de chaque œil sous anesthésie générale en fonction de la latéralité (p(Chi2) : 0,63 ; n.s.). L’écart entre les valeurs angulaires est important (moy : 11 dpt ±10 ; min : 0 ; Max : 39).

Relation avec la dominance
Toutes les études basées sur la méthode subjective, avaient montré l’indépendance entre la dominance et l’œil le plus convergent. Nous avons voulu vérifier cette hypothèse.

Les ésotropies
Le test du Chi2 montre l’indépendance de ces deux variables (p : 0,5 ; n.s.).

Les exotropies
Le test du Chi2 montre l’indépendance de ces deux variables (p : 0,5 ; n.s.).

Discussion
L’étude par analyse d’images a montré le caractère stable et non aléatoire de la position des yeux sous anesthésie générale profonde, stabilisée et curarisée. Les variations notées par certains auteurs sont à imputer à un mauvais contrôle de l’anesthésie générale. Cette position est, sans aucun doute, la position de moindre innervation et correspond à une situation particulière où les forces actives sont nulles et où ne persistent que les forces passives. Cet équilibre des forces passives peut s’écrire suivant la formule suivante : Fp = (Fp D Méd. + Fp D Lat. + Fp D Sup. + Fp D Inf. + Fp Obl Sup. + Fp Obl Inf + Fact Orbit).
La déviation observée en clinique étant la résultante de la somme des forces actives et des forces passives, la connaissance des forces passives permet d’apprécier avec précision les forces actives et donc de guider le plan opératoire.
Ce travail, effectué avec une méthode de mesure quantitative de la position des yeux sous anesthésie générale, a confirmé les données des études précédentes en les précisant. Il a montré :
  • Dans les ésotropies :
    • 1/3 de convergence,
    • 1/2 de rectitude,
    • 1/6 de divergence,
    • Que la convergence de l’OG est supérieure à celle de l’OD. Ce point mérite une validation par des moyens plus précis (analyse d’images).

  • Dans les exotropies :
    • 4/5 de divergence,
    • 1/5 de rectitude.

  • L’indépendance des deux yeux ;
  • L’indépendance entre la dominance et la convergence ;
  • L’écart parfois important entre les deux yeux.

Règles pratiques
Cette étude ne fait que renforcer les grands principes de base, décrits antérieurement :
  • La chirurgie classique entraîne un déplacement de la position de base ;
  • L’opération du Fil n’entraîne pas de déplacement de la position de base. Cependant, ce problème est complexe et mérite une étude détaillée qui sera effectuée ultérieurement.
Il faut opérer l’œil le plus pathologique :
  • Dans les ésotropies, le plus convergent ;
  • Dans les exotropies, le plus divergent.
Dans les ésotropies, si l’angle est inchangé ou augmenté, la chirurgie classique est impérative. Par contre, en cas de rectitude ou d’angle inversé, l’opération du Fil s’impose. Dans tous les cas, une association des deux techniques devra être envisagée en fonction du test d’élongation musculaire des deux droits horizontaux de l’œil opéré.
Voyons quelques exemples :
  • Strabisme convergent de 30 dioptries :
    • Forte divergence sous anesthésie : risque de divergence,
    • Chirurgie classique de convergent : à ne pas faire.

  • Strabisme divergent de 30 dioptries :
    • Amblyopie de l’œil droit,
    • Divergence de l’œil gauche,
    • Rectitude de l’œil droit,
    • Intervention : œil gauche,
    • Si intervention œil droit : torticolis.

Conclusion
Dans la chirurgie des strabismes, le XXe siècle a été marqué par une seule innovation chirurgicale : l’opération du Fil de Cüppers. Cette intervention a permis de faire une avancée majeure dans la compréhension de la déviation strabique en divisant cette dernière en facteurs statiques et facteurs dynamiques. Le signe de l’anesthésie est un des compléments à cette approche en nous permettant une évaluation précise de la part statique.
Les méthodes d’analyse d’images ont permis de montrer qu’avec une anesthésie générale profonde, stabilisée et curarisée, cette position était stable et non aléatoire. Celle-ci était le reflet d’une puissante balance de forces. Dans les conditions définies précédemment, la controverse sur la stabilité de la position des yeux sous anesthésie générale peut être considérée comme terminée.
Il reste maintenir à définir des moyens cliniques permettant à tous les cliniciens de l’utiliser en pratique journalière. La strabométrie grâce au pupillomètre, permet d’apporter une réponse simple et fiable. Une étude prospective en cours dans le service qui compare les résultats du pupillomètre et de l’analyse d’images nous apportera une réponse définitive. De toute façon, il est certain que l’analyse d’images s’imposera à long terme.
Les résultats et les conséquences cliniques sont déjà très fructueux. La prise en charge des strabismes en est profondément modifiée.
Toutefois, un certain nombre de questions restent sans réponse précise : le lien entre le signe de l’anesthésie et le test d’élongation musculaire, les conséquences chirurgicales de toutes ces données, le mécanisme des interventions chirurgicales, le lien avec la clinique, etc.


Date de la dernière mise à jour du contenu de la page : Mai 1999