Mesure de l’acuité visuelle par des méthodes indirectes (clinique, NOC, PEV, ERG) Danièle Denis
Introduction
La mesure de l’acuité visuelle par des méthodes indirectes a pour but essentiel de définir le pouvoir de discrimination de l’appareil visuel et de mettre en évidence l’existence d’une amblyopie.
L’amblyopie est la conséquence d’une lésion organique ou d’un trouble fonctionnel (strabique, anisométropique, nystagmique ou de privation) et sa mise en évidence est primordiale pour permettre de débuter le plus rapidement possible un traitement efficace.
Avant l’âge de la parole, la mesure de l’acuité visuelle peut être évaluée par des méthodes indirectes qui reposent sur une démarche diagnostique progressive clinique puis paraclinique. En effet, la clinique permet à défaut de connaître le chiffre exact de l’acuité visuelle, de mettre en évidence une amblyopie profonde et particulièrement si elle est unilatérale. Puis la paraclinique peut confirmer la présence d’une amblyopie et orienter le diagnostic étiologique.
Cette mesure de l’acuité visuelle par méthodes indirectes s’accompagne d’un examen ophtalmologique et orthoptique complet.
Nous verrons dans un premier chapitre, les méthodes cliniques indirectes d’approche de l’acuité visuelle et dans un second chapitre les méthodes paracliniques essentiellement électrophysiologiques de détermination de l’acuité visuelle.

Méthodes cliniques indirectes d’approche de l’acuité visuelle
L’évaluation clinique de l’acuité visuelle repose sur l’étude du comportement visuel qui doit être corrélé avec l’âge de l’enfant et doit correspondre aux différentes acquisitions comportementales de l’enfant. La symétrie de ce comportement témoigne d’une isoacuité (1).

L’examen clinique de l’acuité visuelle
Il repose sur la recherche de l’apparition normale des réflexes visuels Ils sont par ordre d’apparition au cours du développement :
  • À la naissance : sensibilité à la stimulation lumineuse avec étude du réflexe photomoteur, réflexe de clignement à la menace avec rejet de la tête en arrière.
  • Au cours des premiers jours : réflexes de fixation sur un point lumineux, puis sur un objet. Ce déplacement de l’œil en réponse à un stimulus n’apparaît au cours des 15 premiers jours que si le rayon lumineux est en mouvement et s’il tombe sur une zone rétinienne dans les limites péri-fovéales. L’étendue de cette zone réceptive primaire va augmenter considérablement à partir de la 3e semaine. À la fin du premier mois le nourrisson fixe de très gros tests présentés de face. Une rotation de la tête de 30° peut être observée dans un essai de poursuite.
  • À partir du deuxième mois : réflexe de poursuite du fait de la maturation du système nerveux central, l’enfant peut suivre une cible qui se déplace. La rotation de la tête augmente (45°). C’est l’âge aussi où le bébé préfère fixer un stimulus structuré plutôt qu’un champ homogène : cette fonction est utilisée dans la technique du « regard préférentiel  » pour apprécier la perception du nourrisson (Bébé-Vision).
  • Au troisième mois : apparition du réflexe de fusion, les deux yeux se dirigent de façon conjuguée vers la lumière ou l’objet à fixer. Les mouvements de la tête et des yeux sont parfaitement coordonnés.
  • Au cours du quatrième mois : le réflexe de convergence apparaît, d’abord intermittent, puis de plus en plus fréquent avec l’établissement de la coordination vision-préhension. L’âge où cette convergence est atteinte coïncide avec l’acquisition de l’accommodation.
  • Du quatrième au sixième mois : ébauche de la vision binoculaire avec une amélioration sensible de l’acuité visuelle et une fixation maculaire stable grâce à la maturation anatomique de la macula et du système nerveux. En effet, dès 6 mois, la notion de profondeur semble être acquise : expérience classique du précipice visuel (falaise visuelle de Gibson). Le bébé se déplace au-dessus du côté peu profond, mais ne s’aventure pas du côté profond.
Étude de l’occlusion alternée
Deux éléments sont à étudier :

La tolérance à l’occlusion
L’occlusion de l’œil amblyope est mieux tolérée que celle de l’œil sain. On réalise ce test en présentant un petit jouet à l’enfant et en plaçant la main entre un œil et le jouet : en l’absence de gêne, l’autre œil pouvant fixer, l’enfant ne cherche pas à se dégager : il n’y a pas d’amblyopie, s’il y a gêne, l’œil sain étant masqué par la main, l’enfant cherche à se dégager, déplace la tête ou repousse la main de l’examinateur en réaction de défense : l’amblyopie est probable. Ce test n’a qu’une valeur modérée et dépend de la coopération de l’enfant.

La prise de la fixation
La prise de la fixation par un œil est un élément majeur de l’étude de l’acuité visuelle. Si un œil reprend la fixation mais ne peut la garder à la levée de l’occlusion, il y a suspicion d’amblyopie. Notamment au cours de ce test, le fait qu’un œil ne garde pas la fixation peut signifier qu’il s’agit d’un œil dominé l’acuité étant identique au niveau des deux yeux (8).

Signe de la Toupie ou Test droite, gauche
L’enfant est obligé de tourner complètement la tête lorsqu’un objet est présenté du côté de l’œil amblyope afin de continuer à le fixer avec son œil sain (3).
On présente à l’enfant un jouet soit à droite, soit à gauche et 3 réponses sont possibles :
  • S’il n’y a pas d’amblyopie, l’enfant regarde à droite avec l’œil droit, à gauche avec l’œil gauche, c’est la réponse en alternance ;
  • Si il y a une amblyopie, l’enfant tourne la tête pour maintenir plus longtemps possible la fixation avec son œil dominant, dont le champ visuel est masqué par le secteur ;
  • Si l’amblyopie est confirmée, l’enfant ne peut pas changer d’œil fixateur et maintient la fixation de son œil sain dans tout le champ du regard, en tournant d’abord la tête, puis le corps pour suivre l’objet.

Étude de la fixation maculaire
C’est l’étude de la fixation maculaire à l’aide du visuscope de Cüppers ou de l’étoile de fixation de l’ophtalmoscope direct. Cette méthode détermine la présence d’une fixation maculaire instable ou excentrée qui est un argument en faveur d’une amblyopie. Cet examen nécessite une certaine coopération. Avec un œil, on demande au sujet de fixer un point de fixation lumineux, tandis que l’on projette sur la macula de l’autre œil l’étoile de l’ophtalmoscope (6).
Cet examen n’est pas de pratique courante, il est difficile à réaliser et il s’applique au grand enfant.

Méthode paraclinique d’approche de l’acuité visuelle
Lorsqu’une anomalie est décelée et/ou s’il existe un doute sur une amblyopie, des investigations paracliniques sont réalisées et reposent sur l’étude du nystagmus opto-cinétique, l’électrophysiologie et la cartographie cérébrale.

Le nystagmus opto-cinétique
C’est un nystagmus physiologique provoqué. Il repose sur le déclenchement d’un mouvement de poursuite d’une cible en mouvement (tambour de Barany) en faisant passer devant les yeux du patient des bandes alternées noires et blanches au moyen d’une écharpe ou d’un tambour. La phase lente du NOC est un mouvement de poursuite dans lequel les yeux suivent le mouvement des bandes. La phase rapide est un mouvement de saccades dans la direction opposée : l’œil retourne à son point de départ. L’évaluation de l’acuité est estimée par le pouvoir de résolution lui-même déterminé par le plus petit stimulus de valeur angulaire connu qui déclenche le nystagmus. Le stimulus est constitué par le réseau de bandes noires sur fond blanc de plus en plus fin jusqu’à la perception d’une surface grise uniforme, le mouvement de poursuite étant alors arrêté. Le NOC devient symétrique entre 6 mois et 2 ans.
Le NOC n’a pas une origine strictement fovéolaire. Ce n’est pas un moyen sûr pour évaluer l’acuité visuelle mais il permet de déterminer de façon simple s’il existe ou non une perception et de tester la maturation du système visuel. La mise en jeu d’une voie sous-corticale à partir de la rétine périphérique entraîne également son déclenchement (la réponse nystagmique n’est pas strictement corrélée à l’acuité visuelle fovéolaire).
Le NOC semble donc d’un intérêt secondaire en ce qui concerne la mesure de l’acuité visuelle.

L’électrophysiologie

Potentiels évoqués visuels
Les potentiels évoqués visuels sont définis par la sommation des réponses corticales qui résultent d’un changement temporel dans les caractéristiques du stimulus.

Les PEV par flashs
Ils seront la conséquence d’une stimulation globale du cortex visuel et de la perméabilité des voies optiques. Ils analysent ainsi la possibilité de transmission et de réception d’un stimulus lumineux et ne permettent pas d’évaluer l’acuité visuelle (7). Une amblyopie peut être, tout de même évoquée devant une asymétrie de réponse entre les tracés de chaque œil (amplitude diminuée et temps de latence augmenté).

Les PEV damiers
Ils représentent un stimulus fovéal. La valeur de l’acuité visuelle est estimée grâce à l’étude des réponses à des stimuli structurés : les damiers de valeur angulaire connue. Les damiers de 60 minutes d’arc (grands damiers) explorent la région maculaire et le champ visuel paracentral (30° centraux) et les damiers de 7 minutes d’arc (petit damier) la région fovéolaire (5° centraux) (9).
Ils permettent de tester le pouvoir de discrimination et une évaluation objective de l’acuité visuelle chez des sujets où les autres méthodes sont parfois impossibles à appliquer (4). La précision ne dépasse pas 2/10 d’acuité visuelle.
Dans une étude sur la mesure de l’acuité visuelle au moyen des potentiels évoqués visuels obtenus avec une stimulation par renversement d’une mire en damier, Hache (5) a analysé la corrélation entre l’amplitude du PEV et la baisse de l’acuité visuelle liée à une amétropie. Après avoir mesuré l’acuité visuelle correspondante à l’échelle de Monoyer, il a mesuré successivement le PEV pour les tests de différentes tailles et pour chaque acuité. Il a constaté que pour le grand test, le PEV était identifiable dès 1/20e et avait sa taille maxima pour une acuité de 1/10 ; pour le test de 15’le PEV apparaît entre 1 et 2/10 et à sa taille maxima pour 2/10 ; pour le test de 7,5’, le PEV est identifiable pour 3/10e et atteint son maximum vers 4 à 5/10 ; pour le petit test de 3,75’le PEV est identifiable vers 6/10 et atteint son amplitude maximale, souvent inférieure à celle obtenue pour les grands tests, vers 8 à 10/10e.
S’il s’agit d’affections maculaires, le contrôle de l’acuité objective se fait dans les mêmes conditions et avec une précision de mesure semblable aux cas d’amétropes. Par contre dans les cas d’atteintes du nerf optique, il existe des altérations du PEV qui ne sont pas toujours corrélées parfaitement avec la mesure de l’acuité. En effet l’interprétation des résultats est plus difficile car les PEV sont souvent plus altérés que la mesure d’acuité ne le laissait prévoir. Il existe fréquemment aussi un allongement des latences ou des modifications globales des PEV. Cette mesure est assez bonne chez les enfants et surtout à partir de l’âge de 4 ans.
Il est prudent de ne pas assimiler trop rapidement la présence d’une réponse évoquée visuelle à un certain degré d’acuité visuelle. En effet, la réponse évoquée visuelle à des structures de différentes tailles, teste la capacité fonctionnelle de zone maculaire ou périmaculaire et non pas directement de l’acuité visuelle (2).

L’électrorétinogramme
Il constitue l’enregistrement de l’activité bioélectrique de la rétine en réponse à une stimulation lumineuse brève. Il explore l’activité des photorécepteurs et des cellules bipolaires et représente la réponse électrique rétinienne à une stimulation lumineuse. Il évalue le potentiel d’action. Il est plus utilisé pour localiser une anomalie que réellement quantifier l’acuité visuelle. Ainsi, on classe les altérations de l’ERG en fonction des critères suivant : atteinte des couches de la rétine, atteinte du système scotopique ou du système photopique, en fonction de la surface rétinienne atteinte, les atteintes autres que les atteintes rétiniennes (cataracte, opacités cornéennes).

L’électroencéphalographie quantifiée ou cartographie cérébrale
Cet examen étudie la réactivité visuelle cérébrale et s’appuie sur le fait que la réactivité visuelle à l’ouverture des yeux est bonne chez un sujet normal et altérée pour un œil amblyope. Elle est pratiquée à l’aide d’électrodes collées sur le scalp. L’ouverture des yeux provoque normalement une diminution du rythme à l’EEG : c’est la réaction d’arrêt visuel. Cette réaction d’arrêt visuel est également retrouvée en cartographie cérébrale. Lorsqu’il existe une amblyopie, cette réduction de l’activité cérébrale dans la bande de fréquence est altérée ou absente lors de l’ouverture de l’œil amblyope. L’étude de la réactivité permet alors de faire le diagnostic, même chez un enfant jeune, d’une amblyopie et de suivre l’évolution du traitement. Plus l’amblyopie est sévère, plus la réactivité visuelle est altérée. L’altération de la réactivité visuelle semble précéder la baisse de l’acuité visuelle. De plus, elle aurait un intérêt pronostique.

Photoscreening, photoréfraction & vidéoréfraction
Le photoscreening : il est basé sur l’étude photographique du reflet rétinien pupillaire ; il met en évidence les défauts de compensation par le patient de son anomalie réfractive (le reflet pupillaire n’a plus sa teinte rouge sombre lorsque l’œil focalise mal).
La photoréfraction et la vidéoréfraction : elles permettent d’estimer la valeur de l’amétropie d’un patient en comparant les images des yeux du patient prises en focalisation et en défocalisation.
En pratique, l’instrumentation nécessaire pour réaliser cet examen est très importante et de ce fait il est rarement pratiqué.

Conclusion
La quantification de l’acuité visuelle repose essentiellement sur l’étude clinique du comportement visuel et les investigations paracliniques seront à envisager pour confirmer une amblyopie et orienter le diagnostic étiologique de cette amblyopie.

Bibliographie
  1. Albouy RP. Visual acuity study in the child 18 months to 2 years old. Oftalmologia 1994, 38, 81-84.
  2. Arai M, Katsumi O, Paranhos FR, Lopes De Faria JM, Hirose T. Comparison of Snellen acuity and objective assessment using the spatial frequency sweep PVER. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1997, 235 (7), 442-447.
  3. Geer I, Westall CA. A comparison of tests to determine acuity deficits in children with amblyopia. Ophthalmic Physiol Opt 1996, 16 (5), 367-374.
  4. Grall Y, Rigaudiere F, Delthil S, Legargasson JF, Sourdille J. Evoked potentials and visual acuity. Vision Res 1976, 16, 1007-1012.
  5. Hache JC, Payen P, Tirtaine D, Charlier J, Zeinstra H. Measurement of visual acuity using visual evoked potentials obtained by stimulation by reversal of checker-board sight. Bull Soc Ophtalmol Fr 1979, 79, 11, 1089-1090
  6. Hullo A. Detection of vision disorders in newborn infants and children. Pediatrie 1989, 44, 113-120.
  7. Marechal L, Faidherbe J. Trial. On the objective evaluation of visual acuity and its maturation by the method of evoked visual potentials. Arch Int Physiol Biochim 1990, 98, 1-6.
  8. Mouriaux F, Defoort-Dhellemmes S, Kochman F, Parquet PJ, Hache JC. Eye disorders in children and adolescents. J Fr Ophthalmol, 1997, 20, 3, 175-182.
  9. Ohn YH, Katsumi O, Matsui Y, Tetsuka H, Hirose T. Snellen visual acuity versus pattern reversal visual-evoked response acuity in clinical applications. Ophthalmic Res 1 994 ; 26 (4), 240-252.
  10. Orssaud C, Le Neindre P, Menard F, Dufier JL. Value of cerebral mapping in the study of amblyopia. J Fr Ophtalmol 1989, 12 (2), 111-118.


Date de la dernière mise à jour du contenu de la page : Mai 1999