Évaluation clinique des étapes de la maturation visuelle chez l’enfant Claude Speeg-Schatz
Le développement
Développement prénatal du système oeil-cerveau

Tous les éléments impliqués dans la vision sont formés à un stade embryonnaire précoce.

Développement post-natal du système oeil-cerveau

Au cours des premières années, 3 remaniements:

• Croissance du globe: amélioration qualité optique image rétinienne;
• Allongement article externe des cônes, concentration fovéolaire
: amélioration de l’acuité visuelle (inachevée à 45 mois);
• Entrée en fonction des transmetteurs synaptiques de l’aire 17.
Naissance

La maturation visuelle est inachevée chez le nouveau-né. Ce retard relève:

• De la maturation fovéolaire;
• De la myélinisation du II
;
• Des relations entre le cortex strié, les régions pré-striées et sous-corticales (+++ développement attention et VB).
Les 6 premiers mois de vie

Il y a un développement rapide des fonctions visuelles en parallèle et en interaction avec le développement des mouvements oculaires.

La période critique

Le développement se fait en deux phases:

Une phase précoce

Elle va de la naissance à 10 mois (en relation avec la densité synaptique et le volume cortical).

Une phase plus progressive

Elle dure de 10 mois jusqu’à 9 ans.

Deux périodes du développement visuel
• 6 premiers mois: sensorialité, mouvement et stéréoscopie;
• Naissance à 12 mois
: acuité visuelle (acuité spatiale, PEV).
Évolution de l’oculo-motricité
Les mouvements oculaires
Le RVO
• Obtenu à la rotation de la tête dès la naissance, gain réduit;
• Suppression par la fixation à l’âge de 6 mois.
Le signe du manège
• Lors de la rotation sur 360°: 6 à 7 secousses nystagmiformes;
• Sans blocage lors de la fixation avant 6 mois, blocage après.
Le nystagmus opto-cinétique (NOC)
• Détection de la direction du mouvement:
¬ Dès la naissance en binoculaire,
¬ Au 4e mois en monoculaire,
• Nette asymétrie
: préférence pour la réponse aux stimulations temporo-nasales.
Le NOC
• Nouveau-né normal: obtenu dans les 2 sens avec une asymétrie;
• Ésotropies précoces
: pas de secousses N-T, voir NOC absent.
Les mouvements d’attraction visuelle et de poursuite
• Meilleure détection d’une cible en temporal qu’en nasal jusqu’à 1 mois;
• Mouvements lents, de faible amplitude
;
• De type saccadé
: l’œil suit un objet par une série de petits mouvements (2 premiers mois);
• Acquisition entre 3e et 4e mois du mouvement de poursuite.
Les mouvements oculaires
• Accélération et précision au cours des 4 premiers mois;
• 4e mois
: saccades aussi rapides que chez l’adulte: le plus précoce des actes moteurs;
• C’est le plus fréquent
: 50000 à 100000 saccades par jour;
• Son examen
: indice révélateur d’une perturbation neurologique.
Conclusions sur les mouvements oculaires
• Saccades:
¬ Motricité automatique,
¬ Dépendent des structures nerveuses sous-corticales,
• Fixation et poursuite
: indices du bon développement cortical.
Accommodation-convergence
Accommodation
• Peu précise à la naissance;
• S’améliore vers 2 à 3 mois
;
• Adulte
: 3 à 5 mois.
Convergence
• S’établit naissance à 1 mois;
• Précision augmente 3 premiers mois
;
• Vergence accommodative existe à 2 mois
;
• Vergence fusionnelle lente et d’amplitude limitée avant 4 mois.
Le développement des fonctions visuelles
L’exploration dans l’espace
• Contours d’un objet jusqu’à 6 semaines = effet « d’externalité  »;
• Disparaît vers 3 mois.
Le champ visuel
• Étudié par l’étude des saccades oculaires par présentation de cibles à partir de la périphérie;
• 2 mois
: restreint 30° de part et d’autre du point de fixation, méridien horizontal;
• L’expansion du champ visuel est très rapide (quasi terminée) fin 1re année.
La discrimination temporelle
• Rapidité de maturation;
• Fréquence critique de fusion
:
¬ 48 Hz à deux mois,
¬ 52 Hz à trois mois,
¬ 54 Hz chez l’adulte.
La discrimination spatiale
• Se fait à partir d’un ensemble coordonné de mouvements et de perceptions;
• Nouveau-né
: recherche la lumière;
• Il suit des yeux une personne, un objet
;
• 3 mois
: coordination vue et ouïe;
• 4 mois
: coordination vision et préhension;
• La fovéa joue un rôle fondamental dans la coordination sensori-motrice
;
• La reconnaissance de l’orientation
: entre 4e et 6e semaines (préférence lignes horizontales et verticales);
• Neurones corticaux spécialisés dans l’orientation
?
Le développement de l’acuité visuelle
• À la naissance, le nouveau-né voit;
• Prise fixation nette entre 2e et 4e semaines
;
• Le nouveau-né peut suivre un objet mobile, le réflexe de fusion apparaît avec le développement de la coordination binoculaire
;
• 3 et 18 mois
: techniques du regard préférentiel: acuité de résolution;
• L’acuité visuelle augmente de 1/20e à la naissance (1 cycle/degré)
:
¬ À 2,5/10e (6,5 c/d) à 4 mois,
¬ À 3,3/10e (9,8 c/d) à 9 mois,
¬ À 4/10e (12 c/d) à 12 mois,
¬ À 10/10e vers 4 ans.
La mesure de la sensibilité au contraste
• Mesure du plus faible contraste qui permet de distinguer un stimulus;
• Plus à l’origine de la qualité visuelle que l’acuité visuelle
;
• Perception chez l’adulte de contrastes de 0,2  %
;
• L’enfant de moins de 5 semaines a besoin de 20  %
;
• Se fait de façon directe par le regard préférentiel
;
• De façon indirecte par les PEV
;
• Non réalisable en pratique clinique chez l’enfant.
Le développement de la sensibilité au contraste
• La fonction visuelle la plus lente à se développer;
• Adulte vers 11 à 13 ans
;
• Elle dépend de
:
¬ L’espacement des cônes fovéolaires,
¬ La qualité de l’optique oculaire,
¬ De facteurs rétiniens et corticaux.
Le développement de la vision des couleurs
• Exploration de la sensibilité chromatique par des techniques de potentiels évoqués;
• Mise en évidence
:
¬ Réponse à contrastes rouge/verts saturés vers 5 semaines,
¬ À des contrastes bleu/jaune, beaucoup plus tard,
¬ Favoriser les couleurs vives chez le nouveau-né,
• Devient adulte vers la fin de l’enfance.
Développement de l’union binoculaire
Séquence de développement
• Coopération bi-oculaire: 2 à 3 mois;
• « Flux visuel  » dès les premiers jours
: sensibilité au mouvement;
• L’enfant détecte le grandissement de l’image et son glissement sur la rétine
;
• Sommation binoculaire
: 3e à 6e mois;
• La capacité fusionnelle des images apparaît brutalement au 4e mois
;
¬ Ségrégation des colonnes de dominance corticale
;
¬ Émergence des cellules corticales accordées à la disparité
;
¬ Évolution rapide de la stéréoscopie
;
¬ Quasi-adulte vers 18 mois.
L’installation de la binocularité

Elle s’observe cliniquement par:

• L’attraction de cibles stéréoscopiques;
• Les mouvements de vergence fusionnelle en réponse à un prisme horizontal placé devant un œil
;
• L’aversion aux stimuli opposés à la fusion (ex.
: lignes horizontales OD, verticales OG).
La maturation des synapses binoculaires

Au niveau du cortex visuel, elle assure:

• L’alignement des axes visuels;
• Les mouvements conjugués des yeux
;
• La poursuite symétrique naso-temporale.
À 6 mois
• Développement visuel normal chez 98  % des enfants;
• 2  %
non:
¬ 1  % normal,
¬ 1  % prématuré,
• Souffrance périnatale
: poursuite horizontale asymétrique;
• Retard si persiste après 12 mois
: pathologique.
Asymétrie de la poursuite
• Elle doit évoquer un strabisme et/ou une amblyopie;
• Elle évoque un arrêt du développement des connexions neuronales binoculaires.
Le non-développement d’une VB normale
Le nystagmus latent de fixation

Il doit faire rechercher:

• Une ésotropie précoce;
• Une lésion visuelle installée au cours des 6 premiers mois de la vie (cataracte unilatérale, glaucome congénital, leucome cornéen, anisométropie, XT constante ou hypertropie).
Tests du comportement visuel de l’enfant
• Coopération verbale Sans coopération verbale;
• Tests cognitifs Tests non cognitifs
;
• Dessins
: E Snellen, Monoyer, Fixation, regard préférentiel, NOC & PEV-ERG;
• Prisme
;
• Acuité visuelle Fixe-suit AV de AV morphoscopique
;
• Objet — lumière résolution
;
• Test de Brückner.
Le bébé voit-il?
Œil organiquement normal
• Étude motilité oculaire;
• Absence ou présence d’un nystagmus
;
• Skiascopie
;
• Éliminer amétropie forte.
Pas de nystagmus
Pas d’anomalie à la TDM cérébrale
• ERG, PEV Pas de saccades de fixation;
• Amélioration après 6 mois Rechercher une apraxie oculomotrice
;
• Retard de maturation visuelle.
Anomalies SNC
• Cécité corticale.
Nystagmus
À ressort ou irrégulier
• ERG plat ou normal;
• Amaurose congénitale de Leber Hypoplasie II
;
• TDM
;
• Anomalies SNC Pas d’anomalie SNC
;
• Dysplasie septo-optique ou hypoplasie II hypoplasie II
;
• Retard croissance
;
• Bilan endocrinien.
Pendulaire
• Fovéa;
• Hypoplasie Clivage Normal
;
• Albinisme Rétinoschisis lié à l’X Photophobie sévère
;
Non;
• Achromatopsie cécité nocturne
;
• Congénitale.
Baisse de l’acuité visuelle chez l’enfant
Anomalie de la motilité
Rechercher
• Nystagmus;
• cover-test normal
: rechercher une microtropie et une amblyopie (prisme de 4 dioptries);
• Anormal
: strabisme.


Date de la dernière mise à jour du contenu de la page : Mai 1999