Examen sous écran Charles Rémy
Introduction
Il est rare qu’un test aussi simple puisse donner autant de renseignements à la fois sur l’état moteur et l’état sensoriel étroitement intriqués dans le strabisme.

Définitions
L’examen sous écran (ESE) consiste à masquer chaque œil en alternance avec un écran opaque avec ou sans vision simultanée. Il participe à l’analyse motrice et sensorielle des désordres oculomoteurs.
Avant de parler de cet examen il convient de rappeler quelques définitions :
  • Le terme de « rectitude  » des axes oculaires doit être remplacé par focalisation bifovéolaire de l’objet fixé.
  • Vision simultanée : vision des deux yeux ouverts.
  • Dissociation : occlusion alternée passant d’un œil à l’autre sans vision simultanée.
  • Restitution ou contrôle : mouvement de l’œil désocclu le replaçant dans l’axe de focalisation bifovéolaire.
  • Orthotropie (tropein : tourner) : immobilité sous écran avec dissociation (CRA ou CRN ?).
  • Orthophorie (jorein : porter) : focalisation bifovéolaire avec CRN stable malgré la dissociation.
  • Hétérophorie : décalage intermittent après dissociation avec VB normale ; ex : éso en dedans, exo en dehors, hyper en haut, hypo en bas, ex ou incyclo en torsion ;
  • Hétérotropie : décalage permanent avec CRA (ésotropie ou strabisme convergent, exotropie ou strabisme divergent, hyper ou hypotropie en hauteur, ex ou incyclotropie en torsion) ou CRN (paralysie oculomotrice acquise).
  • Éviter le terme de phorie-tropie qui prête à confusion.

Méthode
Nous décrirons l’usage de l’écran opaque masquant un œil alternativement avec ou sans vision simultanée. Il existe d’autres écrans, colorés, striés ou translucides, dont les usages spécifiques sortent du cadre de cet exposé.
Il convient de ne pas placer l’écran trop près de l’œil pour deux raisons : éviter de déclencher un clignement réflexe qui gênera l’analyse du mouvement oculaire, et pour observer latéralement le mouvement de l’œil occlu derrière le cache.
La fixation est prise de loin et de près.
La source de stimulation sera un point lumineux ou mieux un objet ou un petit dessin qui favorisera le réflexe accommodatif induisant un mouvement oculaire de vergence.
L’incitation accommodative facilite la révélation des phories ou des tropies accommodatives surtout après cycloplégie ; dans ce cas la manœuvre sera sensibilisée par un mouvement d’adduction de l’œil fixant.
NB : une variante de l’examen sous écran existe au synoptophore par éclairement intermittent des mires.

Les résultats
L’examen sous écran, à la jonction entre examen sensoriel et moteur, se place après l’examen sensoriel qui, lorsqu’il est possible à l’âge verbal, aura :
  • Mesuré la réfraction (part accommodative) ;
  • Recherché une amblyopie éventuelle ainsi que la qualité de la vision binoculaire.
Trois situations sont possibles :
  • Normale : immobilité ;
  • Déviation évidente ;
  • Déviation inapparente.

Normalement
Chaque œil doit rester immobile qu’il soit fixant, masqué ou découvert (« lien magique  »)
On parle :
  • D’orthophorie en cas d’immobilité des axes oculaires chez le sujet normosensoriel ;
  • Ou d’orthotropie en cas d’immobilité apparente : dans ce dernier cas il y a deux éventualités :
    • Soit l’orthotropie est synonyme d’orthophorie chez un sujet normosensoriel,
    • Soit l’amblyope à fixation excentrique stable avec microstrabisme peut se présenter comme orthotropique ; dans ce dernier cas il y a bien sûr amblyopie, fixation excentrique aux tests maculaires et absence de vision binoculaire normale.


En cas de déviation tropique évidente
L’œil fixant dominant est connu, l’examen sous écran permet :
De préciser les cinq degrés de dominance motrice :
  • Alternance vraie à la réouverture palpébrale quel que soit l’œil fixant auparavant ;
  • Toujours le même œil à la réouverture palpébrale quelque fut l’œil fixant auparavant ;
  • L’œil dominé fixant maintient sa fixation les deux yeux ouverts ;
  • Fixation bascule sur l’œil dominant les deux yeux ouverts ;
  • L’œil dominé ne peut pas prendre la fixation qui est erratique ou nystagmique.
Ce qui permet de suivre la progression d’un traitement d’amblyopie à l’âge préverbal.
NB : en cours de rééducation d’amblyopie, la dominance motrice (œil fixant) ne coïncide pas toujours avec la dominance sensorielle (meilleure acuité) : il est des cas où un œil primitivement dominant maintient sa fixation alors que son acuité est devenue inférieure à celle de l’autre œil dominé rééduqué ; en général cette situation est transitoire et s’inverse à nouveau si le traitement pénalisant est allégé.
Noter le spasme et la composante nystagmique latente d’une ésotropie :
  • L’occlusion augmente l’angle des strabismes ; effet spasmogène, se manifestant par le manger des prismes lors de la mesure des angles de déviation par l’examen sous écran alterné ;
  • Le degré de composante latente d’un nystagmus : celui-ci s’exagère lors de l’occlusion de l’œil dominant et bat vers l’œil découvert.
  • Mesurer objectivement les angles par refixation sous écran aux prismes dans les différentes positions du regard de loin et de près :
  • Le prisme est toujours pointé dans la direction de la déviation ;
  • Par puissance croissante : en cas de CRA, il y a risque du « manger des prismes  » dû à la répulsion fovéolaire, donc de majorer la mesure ;
  • C’est pourquoi il est préférable de mesurer par puissance décroissante en commençant par une surcorrection relative, ce qui donne une mesure plus précise de l’angle minimum ;
  • L’écran passant d’un œil à l’autre jusqu’à immobilité apparente des axes oculaires ; on mesure ainsi l’angle objectif des axes de fixation ;
  • La mesure est toujours comparative en alternant l’œil fixant.

En cas de déviation inapparente
L’œil fixant n’est pas connu :

Examen sous écran non dissociant avec vision simultanée :
Après occlusion d’un œil,
  • On recherche un mouvement sur l’autre œil qui deviendra alors fixant ; limite de perception d’un déplacement à l’œil nu : une à deux dioptries, soit un degré d’angle environ ;
  • L’autre œil reste immobile fi sa fixation est centrée si bonne acuité, ou excentrique stable si amblyope ; rechercher une réaction amblyopique à l’âge préverbal ;
  • L’autre œil bouge fi il était non fixant donc dévié en tropie ?
    On ôte le cache et retour à la vision simultanée :
  • L’œil décaché ne bouge pas : sa fixation est centrée (union bifovéolaire normale) ou il est dominé en tropie (intérêt de l’étude la correspondance rétinienne),
  • L’œil décaché bouge, donc reprend la fixation, cet œil était dominant,
    • Si l’autre œil effectue une version parallèle syncinétique fi tropie,
    • Si l’autre œil effectue une version parallèle suivie d’une vergence compensatrice : phorie.


Examen sous écran dissociant sans vision simultanée :
  • Décompense la phorie et le mouvement devient alternant, parallèle ou incomitant, vers un angle maximum ;
  • Modifie une tropie : spasme et nystagmus latent.
Remarques :
  • Intérêt de la cycloplégie qui augmente la déviation latente chez l’hypermétrope ;
  • De l’examen de près sur objet plutôt que sur lumière (accommodation sollicitée) ;
  • De la manœuvre d’adduction qui favorise la survenue d’un spasme.
La différence entre phorie et tropie n’est pas toujours aisée à établir :
  • La restitution lors de la désocclusion = phorie (limite de perception du mouvement = deux dioptries) ;
  • Le prisme de quatre à six dioptries alternativement devant l’œil dominé (pas de mouvement) ou l’œil dominant (mouvement de version sans restitution sur l’œil adelphe = tropie) ;
  • La vision stéréoscopique distingue tropie en CRA de phorie en CRN.

Conclusion
L’examen sous écran, examen rapide, donne une vision d’ensemble d’un strabisme à la fois :
  • Sensoriel sur la fixation, donc de l’amblyopie ;
  • Moteur : l’équilibre oculomoteur phorique et tropique ; effet de la correction optique par la variabilité d’angle ; mesure des angles par refixation, incomitances.
Limites de l’examen sous écran :
  • L’instrument modifie le mouvement ;
  • Détection du mouvement minimum ;
  • Distinction phorie/tropie à angle variable ;
  • Nécessité de l’analyse sensorielle ;
  • S’intègre aux autres examens.


Date de la dernière mise à jour du contenu de la page : Mai 1999