Peut-on prouver une CRN ? Dominique Thouvenin
Introduction
Il est utile de prouver le type de CR dans diverses situations :
  • Chez l’enfant : la CRN peut se perdre si une situation anormale dure. La CRA qui apparaît alors est par contre définitive.
  • Chez l’adulte : La CRN souligne le caractère intermittent ou récent d’une déviation strabique, la CRA prouve au contraire que la pathologie remonte à la petite enfance.
Dans tous les cas, prouver une CRN implique une exigence de perfection dans le résultat du traitement du strabisme : retrouver une vision binoculaire normale.
La CRN est une des caractéristiques de la vision binoculaire normale.

Vision monoculaire
Organisation oculocentrique autour de la direction visuelle principale (DVP) ou projections des fovéas. La qualité de la vision monoculaire est appréciée par l’Acuité visuelle pour la vision centrale et par le Champ Visuel pour la fonction périphérique.

Vision binoculaire
Le cerveau fait correspondre les 2 directions visuelles principales. Tout l’espace visuel s’organise autour de l’union des 2 directions visuelle principale. C’est la correspondance rétinienne normale (CRN).
Les 2 fovéas se correspondent, et les champs récepteurs périphériques monoculaires s’organisent autour et se correspondent d’un œil à l’autre. Si les 2 directions visuelles principales ne transmettent pas le même objet d’intérêt, apparaissent diplopie et confusion.
C’est le rôle de la fusion de verrouiller les deux directions visuelles principales sur le même objet d’intérêt et dans des conditions de vision variable dans l’espace.
On apprécie la force de fusion par la mesure de l’amplitude de fusion.
Le cortex visuel analysera finalement une image binoculaire avec effet de relief grâce au phénomène de stéréoscopie.
La qualité de la vision stéréoscopique est appréciée par les tests dits de vision stéréoscopique. On peut la chiffrer, comme l’acuité visuelle.
L’oculo-motricité et son contrôle supranucléaire permet de diriger les deux directions visuelles principales vers une même cible grâce au système des versions et des vergences.

La CRN
Dans une CRN, la direction visuelle principale de chaque œil en situation binoculaire correspond aux 2 fovéas. Prouver une CRN n’est pas toujours simple, surtout dans les états pathologiques frontières.
En l’absence de déviation des axes visuels (AO = 0), la preuve est obtenue si le patient confond et superpose les images de chaque œil (AS = 0) : AO = AS = 0.
En cas de déviation récente des axes visuels chez un adulte (AO#0), le patient en CRN ressent diplopie et confusion.
On prouve la CRN si, après correction de l’angle de déviation (AO), le patient superpose de nouveau les 2 images monoculaires en une image binoculaire : AO = AS # 0.
Si la déviation est ancienne mais intermittente pour un adulte ou récente chez un enfant, un phénomène d’adaptation se met en place, évitant la diplopie : c’est la neutralisation de la vision centrale de l’œil dévié.
Les phénomènes de neutralisation peuvent rendre difficile la mise en évidence de la superposition et c’est dans ces cas que la preuve de la CR est difficile à faire.

La CRA
Si une déviation permanente remonte à l’enfance, un autre phénomène d’adaptation permet de redonner une sensation de vision binoculaire, c’est l’établissement d’une CRA. Celle-ci est en général définitive.
En vision binoculaire, la direction visuelle principale (fovéolaire) de l’œil fixateur correspond alors à la nouvelle direction visuelle principale de l’œil dévié (point zéro). Le patient ne ressent plus de diplopie (AS = 0) car les 2 directions visuelles principales se correspondent bien. La fusion et la vision stéréoscopique sont possibles, mais de mauvaise qualité, car, à la fovéa d’un œil correspond un champ récepteur périphérique de moins bonne définition de l’autre œil.
La CRA est dite harmonieuse (CRAH) quand le patient ne ressent aucun strabisme à l’AO (AS = 0), et dysharmonieuse (CRAD) si le patient ressent une déviation à son AO (AS # 0).
La preuve de la CRA est la mise en évidence d’une superposition à un angle différent de l’angle objectif : AS # AO.

Les principaux tests
Les principaux tests permettant théoriquement de prouver une CRN sont, du moins au plus dissociant :
  • Les verres striés de Bagolini : croix sur le point de fixation ±neutralisation ;
  • Le test de correspondance maculaire de Cüppers : croix perçue sur le point de fixation ;
  • Le synoptophore : AO = AS : le patient superpose les deux images (et neutralise éventuellement) quand on corrige l’angle objectif ;
  • Le verre rouge et la baguette de Maddox : superposition ± neutralisation ;
  • Le test de Worth : 4 images vues dont une blanche ou neutralisation monoculaire ;
  • Les post-images de Hering : croix.
L’utilisation de tests peu dissociants, proches de la vie courante, est utile dans les cas douteux. Les tests très dissociants resteront par contre normaux en cas de CRN « solide  ».
Chaque test a ses limites.
L’état des correspondances rétiniennes ne préjuge en rien des autres caractéristiques de la vision binoculaire. Quand on étudie la vision binoculaire, il ne faut pas confondre les tests étudiant la fusion, la stéréoscopie, les zones de neutralisation et le champ de vision binoculaire et les CR. Il existe des CRA avec fusion et stéréoscopie et des CRN sans fusion ni stéréoscopie.

Cas Cliniques

Cas n° 1
  • Mig. Fanny 21 mars 1 986 ;
  • 5/91 : Ésotropie brutale OD lors d’un épisode fébrile. Fanny a cligné pendant 6 mois au préalable. Père strabique ;
  • 6/91 : pas d’amblyopie, Skiascopie +1 ∂ ODG : COT, occlusion alternée 3 heures/j ;
  • 10/91 : Adressée pour avis chirurgical :
    • V1 ODG avec +1, skiascopie répétée,
    • Et30 E’t35,
    • Synoptophore : AO = +35, neutralisation OD,
    • Bagolini : non fiables,
    • Worth : Neutralisation OD,
    • Xie monolatérale OD.

  • 6/92 :
    • EE’6,
    • AO = +4 = AS Worth : superpose Bagolini : superpose,
    • Fusion : -4 à +20,
    • Vision Stéréoscopique : Lang 600’’ & TNO 120’’,
    • Ésotropie d’apparition secondaire vraie avec CRN, traitement avant l’apparition d’une CRA.

Problème : si une ésotropie résiduelle avait persisté avec neutralisation, quels tests, à cet âge, auraient été assez fiables pour affirmer la CRN et permettre d’exiger un résultat sensoriel parfait ?

Cas n° 2
  • Can… Anaïs née le 6 juillet 1 990 ;
  • 3 ans : Éso ODF avec amblyopie OG. Skiascopie +4 ∂ & +6 ∂. COT, rééducation ;
  • 4 ans :
    • V1 ODG,
    • Et10 E’t20. DVD. NML peu intense,
    • Verres de Bagolini ininterprétables, Worth normal avec superposition –,
    • Maculo-maculaire peu fiable, AO = +15, Neutralisation OG.

  • 8 ans :
    • V1 ODG,
    • Et10 E’t20. DVD. NML,
    • Worth : diplopie avec prisme à l’AO,
    • Diplopie à l’AO au verre rouge,
    • Maculo-maculaire : CRA. Bagolini : neutralisation OG,
    • AO = +15 AS = +4,
    • Fusion : -2 à +4,
    • Stéréoscopie : Lang perçu. Wirt 400’’. TNO négatif.

Ésotropie précoce avec CRA
Les signes ± trompeurs : le Worth était probablement lié à une alternance rapide de fixation ou une mauvaise interprétation à cet âge. Les tests de stéréoscopie positifs (et de surcroît avec de mauvais résultats) ne préjugent en rien de l’état des CR.
Les signes prouvant la CRA sont :
  • Indirects : signes d’ésotropie précoce : DVD et NML ;
  • Directs : bilan sensoriel à 8 ans.
Cas n° 3
  • Ca… Nicolas 10 septembre 1 986 ;
  • Exotropie intermittente ancienne, multirééduquée avec récidives rapides ;
  • À 11 ans :
    • V1 ODG
    • Xt 25 X’t 10 bon contrôle de près,
    • Syndrome V sans torsion ni HMO,
    • Worth : diplopie,
    • AO = -25 DH neutralisation alternante,
    • Mauvaise fusion : -2 à +10,
    • Stéréoscopie : Lang 1 200’’, Wirt 140’’, vision simultanée de loin (chat de Weiss) : négative.

  • Dit stop rééducation, opérer puis refaire le point sur le plan sensoriel ;
  • Recul des 2 Droit latéraux et décalage supérieur ;
  • 3 mois postopératoires :
    • Xt4 E’t4
    • Synoptophore : AO = -6 AS = -2,
    • Bagolini : superpose à l’AO,
    • Stéréoscopie et fusion inchangées,
    • CRA probable ou dualité,
    • Pas de rééducation,
    • Prismation de 4 D non supportée.

Arrêt du traitement.

Cas n° 4 :
  • Blac… Sarah 13 février 1 971 ;
  • Cataracte traumatique opérée à l’âge de 8 ans ;
  • Équipée en 1 986 (17 ans) en lentille de contact puis IOL en 92 ;
    • Diplopie à la fatigue et asthénopie,
    • Xt d’apparition progressive OD avec diplopie à la fatigue et asthénopie,
    • 0.5/V1,
    • Xt30 XX’t8
    • Worth : neutralise OD sans prisme, diplope à l’AO,
    • Bagolini : neutralise OD,
    • Maculo-maculaire : CRN,
    • AO = -16 = AS fugitivement puis neutralise. Pas de zones de neutralisation entre AO et 0,
    • Stéréoscopie : TNO négatif,
    • AF nulle.

  • Test d’Adaptation prismatique (TAP) 20 D durant 15 jours ;
    • Xt 10,
    • AO = -10 = AS fugitivement,
    • TAP 30 D durant 15 jours,
    • Ot,
    • Worth : superpose ; AO = AS = 0,
    • TNO 480’’, Lang 600’’.

  • Rééducation de l’AF, déneutralisation, Chirurgie avec sutures ajustables ;
    • XX’6, AF : 4 à +30,
    • AO = AS = -4,
    • TNO = 120’’.

Exo sensorielle avec CRN sous jacente.
La preuve préalable de la CRN a permis de préparer à l’intervention sur le plan sensoriel, par une rééducation de la fusion.

Cas n° 5 :
  • P… Magalie 12 décembre 1976 ;
  • Ésotropie ancienne avec HMF : +6,5 ∂, +5 ∂, équilibrée par les lunettes ;
  • Statut binoculaire antérieur inconnu ;
  • A eu de la rééducation orthoptique (sans précision) ;
  • Accident avec traumatisme crânien en 8/96 : diplopie depuis, très invalidante ;
  • 3/98 :
    • V1 ODG,
    • HH’D3,
    • Bagolini : superpose avec HD 3 puis diplope,
    • AO = AS = -2 avec petits tests,
    • Verre rouge : diplope en permanence, phénomène de ressaut,
    • Maculo-maculaire : ressaut mais arrive parfois à superposer les deux maculas,
    • Worth : diplope croisée puis homonyme,
    • Fusion : -2 à +4 fugace puis 0,
    • Stéréoscopie : Lang perçu ; Wirt 140’’ ; TNO négatif,
    • CRN,
    • Aucune fusion : Horror fusionis.

Hypothèse : Syndrome de monofixation préexistant (neutralisation centrale et fusion périphérique) décompensée après perte de la fusion post-traumatique ?


Cas n° 6 :
  • Fu… Steve. 26 août 1 984
  • Nystagmus Congénital de type patent, avis thérapeutique :
    • Acuité avec COT : +0.50 (-2.50 à 0°) ODG : OD : 0.4 OG : 0,50 F Bino : 0,50 F sans torticolis décelable,
    • Et10 E’t10 mesure difficile,
    • Nystagmus battant à droite avec blocage en convergence mais pas de blocage latéral,
    • Pas de part latente cliniquement retrouvée,
    • AO = +10, DH, superpose fugitivement à l’AO puis neutralise,
    • Worth : superpose à l’AO,
    • Autres tests de CR impossibles,
    • Fusion : -2 à +10 PPC 6 cm mais bloque < 5 cm en stimulant,
    • Stéréoscopie : Lang perçu, TNO négatif.

  • Si CRN : une rééducation peut être envisagée pour améliorer la fusion et tenter de profiter du blocage en convergence ;
  • Si CRA : on ne peut que laisser en l’état ;
  • EOG : pas de part latente, confirme le blocage en convergence ;
  • Prismé à 10 D :
    • Confort visuel, AV 0.5/0.5,
    • AO = AS = 0,
    • Lang identifié ; TNO 480’’,
    • Fusion – 4 à +16,
    • CRN.

  • Rééducation fusionnelle : obtenu – 4 à +60…
  • Puis test prismatique à la limite du pouvoir fusionnel : ici 25 d ODG en press-on bien tolérés sans lâchage ni diplopie ;
  • Mise en divergence par recul ajustable des 2 droits médiaux 5 mm ;
  • À 1 an :
    • AV 0.5/0.5, 0.6 en binoculaire, pas d’asthénopie,
    • XX’16 bien contrôlé,
    • AO = AS = -12,
    • AF : -4 à +30,
    • Lang : 600’’ ; TNO 240’’.


Conclusion
En dehors des cas évidents, on ne fait que difficilement la preuve de la CR. L’obstacle essentiel est la neutralisation.
On utilise donc un faisceau d’arguments en faveur d’une CRN dont aucun n’est pourtant pathognomonique :

Arguments rétrospectifs :
  • Absence de signes pathognomoniques d’une CRA : signes d’ésotropie précoce, notamment NML, DVD, asymétrie du NOC ;
  • Déviation intermittente, d’apparition tardive, éventuellement avec diplopie ;
  • Amélioration après rééducation de la fusion et déneutralisation… Mais jeu dangereux !…

Arguments d’examen :
  • Mise en évidence de l’égalité de l’AO et de l’AS. Valeur du sy-nop-to-phore. Attention aux Bagolini, en théorie très discriminants, mais de maniement et interprétation délicats ;
  • Fusion et Vision stéréoscopique de bonne qualité, compatibles avec une CRN.

Argument évolutif :
  • Après amélioration de l’état sensoriel : COT, Tt de l’amblyopie, prismation… :
    • Amélioration spontanée de l’état fusionnel et de la stéréoscopie,
    • Diminution de la neutralisation,
    • Et souvent mise en évidence de la CRN.

  • La conséquence d’un diagnostic de CRN est donc d’obtenir coûte que coûte un alignement des axes visuels, de lever la neutralisation, d’augmenter la fusion de manière à obtenir une vraie vision binoculaire avec stéréoscopie de haut grade.
  • La conséquence d’un diagnostic de CRA est de la tolérer et de surtout respecter les mécanismes d’adaptation contre la diplopie, notamment la neutralisation…

Deux diagnostics, deux buts opposés. Le diagnostic de CRN ne tolère pas l’erreur, ce qui n’est pas le cas de la CRA.
Il est plus facile d’en rester à un diagnostic de CRA devant une neutralisation profonde et de ne pas tenter de lever cette dernière mais est ce bien satisfaisant ?


Date de la dernière mise à jour du contenu de la page : Mai 1999